丘敏梅，黨露希，王洪銳，盧祖洵

深圳市作為沿海首批四大經(jīng)濟(jì)特區(qū)之一，2011年GDP超過1.1萬億元，勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)和社區(qū)首診制的出臺(tái)，為勞務(wù)工享受基本醫(yī)療服務(wù)提供有力保障。但隨著流動(dòng)人口中婦女和兒童的比重不斷增加，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源和技術(shù)水平的限制，要為大多數(shù)流動(dòng)人口提供合適滿意的健康服務(wù)仍面臨重重困難。本研究選擇關(guān)內(nèi) (深圳市二線檢查站以內(nèi)的經(jīng)濟(jì)特區(qū)區(qū)域)的福田區(qū)和羅湖區(qū)、關(guān)外的寶安區(qū)和龍崗區(qū)的社康中心作為研究對(duì)象。區(qū)級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)作為組織和管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任主體，結(jié)合地理分布、地域面積、城市功能和GDP水平，分析不同區(qū)域社康中心衛(wèi)生服務(wù)供給和利用現(xiàn)狀及差別，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)決策有重要價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究資料來源于全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市調(diào)查，選取2008—2010年深圳市寶安區(qū)、龍崗區(qū)、福田區(qū)和羅湖區(qū)的437家社康中心的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。

1.2 研究方法 對(duì)上述四個(gè)區(qū)域社康中心的服務(wù)人口、基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和人均可利用服務(wù)次數(shù)進(jìn)行分析，其中基本醫(yī)療服務(wù)包括門急診服務(wù)、中醫(yī)門診服務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診次數(shù);公共衛(wèi)生服務(wù)包括健康檔案、兒童保健、高血壓規(guī)范化管理、糖尿病規(guī)范化管理和計(jì)劃生育服務(wù)五項(xiàng)指標(biāo)。寶安區(qū)的流動(dòng)人口最多 (2009年359.13萬人)，故通過分別比較寶安區(qū)與福田區(qū)和羅湖區(qū)的差別，來分析關(guān)外與關(guān)內(nèi)的差別。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、SAS V 8進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。由于數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，各項(xiàng)指標(biāo)以中位數(shù)表示其均值，兩組間分布比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

福田區(qū)和羅湖區(qū)位地深圳市中部，是人民政府和商業(yè)中心所在地，兩區(qū)面積占市總面積的8.05%;寶安區(qū)和龍崗區(qū)為工業(yè)園分布區(qū)，占市總面積的80.75%。2011年四區(qū)累計(jì)GDP約占全市76%。

2.1 服務(wù)人口比較 2008—2010年寶安區(qū)社康中心的服務(wù)人口持續(xù)高于關(guān)內(nèi)兩區(qū)，約為福田區(qū)和羅湖區(qū)的3.16和2.59倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);除2009年外，寶安區(qū)與龍崗區(qū)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。3年中，關(guān)內(nèi)兩區(qū)社康中心的服務(wù)人口保持穩(wěn)定，寶安區(qū)和龍崗區(qū)年均增長(zhǎng)14.49%和2.07%。見表1。

2.2 基本醫(yī)療服務(wù)情況比較 福田區(qū)和羅湖區(qū)門急診服務(wù)人次數(shù)年均增長(zhǎng)40.49%和25.33%，寶安區(qū)和龍崗區(qū)分別增長(zhǎng)34.84%和56.42%。關(guān)外兩區(qū)中醫(yī)門診服務(wù)人次數(shù)僅在2010年差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);關(guān)內(nèi)兩區(qū)與寶安區(qū)在2010年差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。在雙向轉(zhuǎn)診項(xiàng)目上，寶安區(qū)上轉(zhuǎn)比例占到89.05%～92.44%，龍崗區(qū)占61.74%～74.40%。見表2。

2.3 公共衛(wèi)生服務(wù)情況比較 3年中四區(qū)社康中心的健康檔案覆蓋率下降19.39%～31.20%，關(guān)外下降幅度高于關(guān)內(nèi)，其中龍崗區(qū)下降幅度最大。關(guān)內(nèi)兩區(qū)與寶安區(qū)在高血壓規(guī)范管理和糖尿病規(guī)范管理的人次數(shù)上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見表3)。

表1 2008—2010年深圳市四城區(qū)社康中心服務(wù)人口及利用情況比較Table1 Comparison on service population and use of the community health centers(CHS)in four urban areas of Shenzhen from 2008 to 2010

表2 2008—2010年深圳市四城區(qū)社康中心基本醫(yī)療服務(wù)提供情況比較 (人次)Table2 Comparison on primary care supply of the CHS in four urban areas of Shenzhen from 2008 to 2010

表3 2008—2010年深圳市四城區(qū)社康中心公共衛(wèi)生服務(wù)提供情況比較Table3 Comparison on public health service supply of the CHS in four urban areas of Shenzhen from 2008 to 2010

3 討論

3.1 關(guān)外社康中心服務(wù)可及性較差，適應(yīng)快速增長(zhǎng)的服務(wù)需求尚有困難 關(guān)外特別是寶安區(qū)社康中心的門急診服務(wù)量高于關(guān)內(nèi)，但人均可利用門急診服務(wù)次數(shù)并未呈顯著增長(zhǎng)。關(guān)外服務(wù)人口快速增長(zhǎng)和社康中心人力資源配備不足的矛盾加劇了關(guān)外社康中心全科醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步影響患者等候時(shí)間和就診質(zhì)量，導(dǎo)致關(guān)外社康中心人均可及性較差，社康中心服務(wù)供需的隱性缺口不斷擴(kuò)大。

3.2 雙向轉(zhuǎn)診仍以上轉(zhuǎn)為主，上轉(zhuǎn)增長(zhǎng)率明顯高于下轉(zhuǎn)增長(zhǎng)率 社康中心尤其是關(guān)外兩區(qū)雙向轉(zhuǎn)診中上轉(zhuǎn)所占比例較大，福田區(qū)和寶安區(qū)社康中心的下轉(zhuǎn)率負(fù)增長(zhǎng)。分析原因主要有以下四點(diǎn):(1)社康中心技術(shù)水平、人員數(shù)量和素質(zhì)有限，影響就診者的等候時(shí)間和診療質(zhì)量，導(dǎo)致居民下轉(zhuǎn)的意愿不高;(2)勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)要求社區(qū)首診，勞務(wù)工對(duì)于社康中心服務(wù)滿意度不高，但受到報(bào)銷政策的限制，出現(xiàn)許多勞務(wù)工患者只到社康中心開轉(zhuǎn)診單而不就診的情況;(3)診療過程中存在部分醫(yī)師為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)將患者上轉(zhuǎn)的情況;(4)雙向轉(zhuǎn)診制度缺乏有效的監(jiān)督激勵(lì)制度。

3.3 社康中心基本醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不均衡，關(guān)外較關(guān)內(nèi)失衡更嚴(yán)重 比較關(guān)內(nèi)、外社康中心的公共衛(wèi)生服務(wù)情況，各區(qū)社康中心的健康檔案覆蓋率逐年下降;關(guān)外社康中心的高血壓規(guī)范管理人次數(shù)、糖尿病規(guī)范管理人次數(shù)低于關(guān)內(nèi)。綜合各區(qū)社康中心的服務(wù)人口、基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)情況，分析原因主要有以下四點(diǎn):(1)勞務(wù)工年齡結(jié)構(gòu)較輕，所患疾病以常見病和多發(fā)病為主［1］，其中大部分可以診療解決，加之自我保健意識(shí)的不足，使其對(duì)疾病預(yù)防和健康教育的需求不明顯;(2)快速膨脹的勞務(wù)工人口產(chǎn)生大量醫(yī)療服務(wù)需求與社康中心醫(yī)護(hù)人員配置不足造成的供需失衡，使社康中心沒有足夠的人力資源開展公共衛(wèi)生服務(wù);(3)政府補(bǔ)貼不足，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在逐利傾向，醫(yī)院重視能夠產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益的診療業(yè)務(wù)，而忽視無經(jīng)濟(jì)收入或收入較少的公共衛(wèi)生服務(wù);(4)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的劃撥未同公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量掛鉤，且不能按時(shí)足額發(fā)放到位，同時(shí)受長(zhǎng)期重醫(yī)輕防思想觀念的影響，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公共衛(wèi)生服務(wù)功能進(jìn)一步弱化。

3.4 社康中心中醫(yī)服務(wù)的功能尚未得到有效發(fā)揮，關(guān)外較關(guān)內(nèi)更為薄弱 各區(qū)中醫(yī)服務(wù)水平普遍不高，中醫(yī)門診服務(wù)次數(shù)占門急診服務(wù)次數(shù)的比例不足10%;中醫(yī)服務(wù)尚未穩(wěn)定，關(guān)內(nèi)社康中心表現(xiàn)為中醫(yī)門診服務(wù)次數(shù)伴有不同程度的波動(dòng)，關(guān)外表現(xiàn)為起點(diǎn)低且發(fā)展緩慢。各區(qū)社康中心中醫(yī)服務(wù)發(fā)展薄弱的現(xiàn)狀導(dǎo)致人均可利用水平較低，而關(guān)外社康中心較關(guān)內(nèi)更低。因此，應(yīng)擴(kuò)大相關(guān)政策支持力度，同時(shí)結(jié)合各區(qū)實(shí)際情況，從整體和局部社康中心中醫(yī)服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展［2］。

總之，從區(qū)域上看，關(guān)內(nèi)社康中心基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的供給能力優(yōu)于關(guān)外，人均可利用服務(wù)水平不高仍是關(guān)外社康中心的突出問題;從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)種類上來說，公共衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)服務(wù)發(fā)展相對(duì)薄弱。因此，衛(wèi)生行政部門應(yīng)從增強(qiáng)對(duì)關(guān)外社康中心發(fā)展的政策支持和人力資源配備，同時(shí)，重點(diǎn)針對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)服務(wù)制定適宜的發(fā)展規(guī)劃，從區(qū)域和服務(wù)水平上綜合提高社康中心整體服務(wù)水平。

1 張丹，程錦泉，江捍平，等.深圳市未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的勞務(wù)工衛(wèi)生服務(wù)需求、利用及影響因素研究 ［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，23(9):600.

2 施永興，陳繼根.社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)貢獻(xiàn)率應(yīng)用與評(píng)價(jià)［M］.上海:上?？萍汲霭嫔纾?010:15.