王 瑤，Lily Dongxia Xiao，王 婧，Anita De Bellis，何國平

隨著人口老齡化的加劇，老年人的醫(yī)療保健問題受到全社會(huì)的重視。如何為老年人提供優(yōu)質(zhì)的健康照護(hù)，滿足老年人的生理、心理、社會(huì)需求，提高老年人的生活質(zhì)量，逐漸成為護(hù)理領(lǐng)域的重要議題，這也使得護(hù)理服務(wù)由“以疾病為中心”的功能護(hù)理發(fā)展為“以人為中心”的整體護(hù)理［1］。以人為中心的照護(hù) (personcentered care，PCC)被認(rèn)為是為老年人提供的最佳照護(hù)模式，尤其是對老年癡呆癥患者［2］。本文就PCC測評工具在老年護(hù)理和癡呆癥照護(hù)中的應(yīng)用及研究進(jìn)展綜述如下。

1 PCC的內(nèi)涵

PCC 是 Kitwood［3］從羅杰斯的心理治療理論中引進(jìn)，并首先應(yīng)用到老年癡呆癥患者的照護(hù)中。它強(qiáng)調(diào)對癡呆癥患者的照護(hù)內(nèi)容是針對一個(gè)完整的人，而不是疾病本身;照護(hù)的目的是保持癡呆癥患者的殘存能力、情感和認(rèn)知功能，而不是已經(jīng)喪失的;針對的是一個(gè)有著家庭、婚姻、文化、種族和性別的個(gè)體［4］。PCC模式竭力推薦醫(yī)務(wù)人員和家庭照護(hù)者通過承認(rèn)和走進(jìn)老年患者的世界，維持和建立患者的個(gè)性，使其權(quán)力、價(jià)值、意義、潛能和共同制定決定的能力得到支持［5－7］。此照護(hù)模式已成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，但目前尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于其明確和統(tǒng)一認(rèn)可的定義。PCC或稱為個(gè)體化照護(hù) (individualized care，IC)、以人為導(dǎo)向的照護(hù) (persondirected care，PDC)等。查閱文獻(xiàn)顯示，Edvardsson等［8］將PCC描述為:維持患者的個(gè)體性，盡管其認(rèn)知能力下降;維護(hù)患者的立場;承認(rèn)患者個(gè)人的生活經(jīng)歷和人際關(guān)系，并將營造良好的心理社會(huì)環(huán)境作為一種治療方法。Brooker［5－6］采用貴賓模式 (VIPs)理論從老年癡呆癥患者出發(fā)描述PCC的內(nèi)涵:PCC=V+I+P+S，V代表價(jià)值 (value):重視老年癡呆癥患者及其照護(hù)者的價(jià)值;I代表個(gè)體 (individuals):在護(hù)理中識別并滿足患者個(gè)體化的照顧需要;P代表視角 (perspective):從患者的角度承認(rèn)和理解生活;S代表社會(huì)環(huán)境 (social environment):創(chuàng)造一個(gè)積極的社會(huì)環(huán)境，使患者能夠體驗(yàn)到相關(guān)的幸福。

2 促進(jìn)PCC的策略

Clarke［9］認(rèn)為將個(gè)人傳記融入到照護(hù)實(shí)踐中可以使照護(hù)人員在對待和治療老年人時(shí)將其作為一個(gè)個(gè)體，而不是患者或者是一項(xiàng)任務(wù)。通過了解老年患者早期的生活有助于理解其行為，便于實(shí)施個(gè)體化的照護(hù)和治療［10］。懷舊治療被認(rèn)為是促進(jìn)PCC的另一項(xiàng)策略，例如通過圖片、音樂、剪貼簿等，分享老年人過去的經(jīng)歷，回憶其早期的生活［5，11－12］。承認(rèn)患者對現(xiàn)實(shí)的看法也被認(rèn)為是一種有效的治療方法，可以促進(jìn)患者的自信和健康［13］。另一項(xiàng)有效的方法是重視患者對于事情的親身體驗(yàn)，而不是單純地完成某件事［14］，例如，使淋浴變?yōu)橐豁?xiàng)有趣的經(jīng)歷，而不是以最快的方式完成沐?。?5］。在計(jì)劃和實(shí)施照護(hù)服務(wù)過程中，要充分考慮到其日常活動(dòng)的靈活性［16］。研究表明，積極地使用PCC模式，將有助于老年癡呆癥患者維持人際關(guān)系，并對改善其生活質(zhì)量、降低發(fā)病率、促進(jìn)健康和幸福感產(chǎn)生正向的影響，同時(shí)減輕醫(yī)務(wù)人員和照護(hù)者的負(fù)擔(dān)和壓力［17］。

3 PCC測評量表的研究

經(jīng)查閱國內(nèi)外大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前PCC常用的測評量表可分為2大類:針對老年癡呆癥的評定量表和用于老年護(hù)理的普適性量表。目前PCC量表大多是由西方國家研究、發(fā)展得來，其側(cè)重方向、條目數(shù)等各不相同。表1總結(jié)了常用的測評量表的名稱、維度、適用人群、信度和效度等信息。一般認(rèn)為研究者可從取樣方法、信度、效度及評分方法對量表進(jìn)行考評后，根據(jù)自己的研究目的和研究對象選取適合的量表。現(xiàn)將常用的PCC測評量表總結(jié)如下。

3.1 以人為中心的老年癡呆癥照護(hù)服務(wù)評定量表

3.1.1 癡呆照護(hù)籌劃量表 (dementia care mapping，DCM) DCM是廣泛應(yīng)用的指導(dǎo)發(fā)展PCC的指南，同時(shí)是用于測評老年癡呆癥患者生活質(zhì)量和照護(hù)質(zhì)量的觀察性量表［18］。DCM 由 Kitwood教授在照護(hù)服務(wù)實(shí)踐的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，目前最常用的是2005年發(fā)行的第8版，由63項(xiàng)條目組成:行為類型 (6條)、幸福感(23條)、個(gè)人減損 (17條)、積極事件(17條)［19］。量表評分者信度 (interrater reliability)為0.7～1.0，重測信度Kappa系數(shù) (concordance coefficient)為0.8。該量表主要適用于居住在正規(guī)照護(hù)機(jī)構(gòu)中的老年癡呆癥患者照護(hù)和生活質(zhì)量的評定，比其他量表更能從患者的角度對其照護(hù)和生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，并能促進(jìn)PCC實(shí)踐的發(fā)展［20］。DCM條目數(shù)較多，測量所需時(shí)間較長，另外需通過購買才能獲得，限制了其普及使用，目前關(guān)于DCM是否適合作為研究工具及其成本與實(shí)效效益也引起了關(guān)注［21］。

3.1.2 以人為中心照護(hù)服務(wù)評價(jià)問卷(person－centered care evaluation questionnaire) 由 Terada等［22］在2011年編制，是測評養(yǎng)老院和醫(yī)院對老年癡呆癥患者的照護(hù)質(zhì)量的量表。問卷包括8個(gè)條目，采用4分法進(jìn)行評定。量表組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.685，Cronbach's α系數(shù)為0.829，重測信度為0.765。Terada等［22］使用該問卷在日本岡山縣調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，老年健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的得分高于醫(yī)院。該量表顯示了較好的信度和效度，但量表?xiàng)l目數(shù)較少，在使用時(shí)建議與其他相關(guān)問卷聯(lián)合使用。該量表問世時(shí)間不長，國內(nèi)外未見其他使用該量表測評養(yǎng)老院和醫(yī)院老年癡呆癥患者照護(hù)質(zhì)量的報(bào)道。

3.1.3 個(gè)體化照護(hù)量表 (individualized care inventory，ICI) 是用于評定從事老年癡呆癥患者長期照護(hù)服務(wù)的工作人員對個(gè)體化護(hù)理認(rèn)知的自評量表，由Chappell等［23］在2007年發(fā)展得來，包括對患者的認(rèn)識 (IC－know)、患者自主性 (IC－autonomy)、交流 (IC－communication)3個(gè)量表，分別包含13、15、18個(gè)條目。3個(gè)量表 Cronbach's α系數(shù)分別為 0.77、0.80、0.64，重 測 信 度 分 別 為 0.60、0.88和0.77。通過因子分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)，顯示因子分別解釋總方差的29%、31% 和33%，內(nèi)容效度滿意［24］。這3個(gè)量表簡短，可在較短的時(shí)間內(nèi)完成，條目與臨床照護(hù)實(shí)踐密切相關(guān)。3個(gè)量表是對同一樣本人群施測發(fā)展而來，樣本量較小 (n=58)，對3個(gè)量表調(diào)查結(jié)果間相互關(guān)系的比較有待于進(jìn)一步研究。

3.1.4 家庭參與量表 (family involvement in care scale) 該量表包括2個(gè)分量表:(1)評價(jià)入住在長期照護(hù)機(jī)構(gòu)的老年癡呆癥患者家庭成員在照護(hù)中的參與程度(F－involve);(2)患者家庭成員所感受到的參與的重要性 (F－important)。該量表 由 Reid 等［25］在 2007 年 編 制。F－involve包括20個(gè)條目，F(xiàn)－important包括18個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 4分制評分，2個(gè)量表的Cronbach's α系數(shù)分別為0.93和0.85，通過因子分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢查顯示2個(gè)量表因子分別解釋總方差的44%和30%。內(nèi)容效度滿意。這2個(gè)量表為研究者和相關(guān)照護(hù)機(jī)構(gòu)提供了一個(gè)較為簡易的工具來評價(jià)家庭在老年癡呆癥患者個(gè)體化照護(hù)活動(dòng)中的參與程度，并從家庭的角度了解重要的照護(hù)活動(dòng)。量表的信度和效度均較為理想，但量表發(fā)展完成后尚未被廣泛應(yīng)用，所以其適用性需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.1.5 以人為中心照護(hù)評估工具(person－centered care assessment tool，P－CAT) 由 Edvardsson 等［26］于 2008年發(fā)展而來，旨在使從事照護(hù)的人員評價(jià)其所在機(jī)構(gòu)貫徹實(shí)施PCC的程度。該量表包括13個(gè)條目，有3個(gè)分量表:個(gè)體化照護(hù) (7個(gè)條目)、組織支持 (4個(gè)條目)和環(huán)境可及性 (2個(gè)條目)，采用Likert 5分制評分。量表總體Cronbach's α系數(shù)為0.84，重測信度為0.7，項(xiàng)目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.31～0.63，通過因子分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢查，可解釋總方差的56%。量表簡短，涵蓋了PCC的主要領(lǐng)域，包括照護(hù)內(nèi)容、組織和環(huán)境，是適用于臨床實(shí)踐的研究工具，其結(jié)果有助于解釋PCC與健康結(jié)果、組織類型、人員水平和特點(diǎn)與干預(yù)效果間的關(guān)系。其中，環(huán)境可及性分量表 Cronbach's α系數(shù)只有0.31，在量表發(fā)展階段，調(diào)查結(jié)果的回收率只有21%，因此需進(jìn)一步在新的樣本人群中對量表進(jìn)行測試和交叉驗(yàn)證。

3.2 老年護(hù)理中的普適性量表

3.2.1 以人為導(dǎo)向的照護(hù) (the persondirected care measure，PDC) 用于評價(jià)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)PCC服務(wù)目標(biāo)的程度，由White等［27］在2008年發(fā)展得到。該量表有50個(gè)條目，分為2個(gè)維度:以人為中心的照護(hù)和以人為中心的環(huán)境，包括8個(gè)分量表:對人的認(rèn)識、舒適護(hù)理、自主性、人格、支持關(guān)系、照護(hù)工作、個(gè)人環(huán)境和管理，采用Likert 5分制評分。以人為中心的照護(hù)維度的 Cronbach's α 系數(shù) ＞0.85，采用因子分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢查，可解釋總方差的61%;以人為中心的環(huán)境維度的Cronbach's α系數(shù)＞0.73，采用因子分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢查，可解釋總方差的60%。該量表涵蓋面較P－CAT全面，除了從組織機(jī)構(gòu)外，還從老年人的角度進(jìn)行評價(jià)，同時(shí)可用于測評各類型工作人員(護(hù)士、管理者、臨床醫(yī)生、家庭照護(hù)者及從事老年人照護(hù)服務(wù)的從業(yè)人員)對老年人的認(rèn)識程度，發(fā)現(xiàn)對老年人有意義的活動(dòng)和人際關(guān)系。但該量表內(nèi)容太長，影響其臨床適用性，另外未檢索到關(guān)于量表重測信度的報(bào)道。

3.2.2 以服務(wù)對象為中心的照護(hù)問卷(the client－centered care questionnaire，CCCQ) 該問卷從接受照護(hù)的人的角度評價(jià)專業(yè)居家照護(hù)服務(wù)以人為中心的程度，由De Witte等［28］在2003年通過質(zhì)性研究發(fā)展而來，包括15個(gè)條目，采用Likert 5分制評分。De Witte等［28］對6名慢性病患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，之后調(diào)查了107名慢性病患者，調(diào)查結(jié)果顯示，問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.94，采用因子分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢查，可解釋總方差的58%，內(nèi)容效度滿意。問卷簡單、實(shí)用，發(fā)展過程嚴(yán)密，并且包含了對PCC的理論理解。問卷的重測信度沒有報(bào)道，測試人群樣本量較小，且平均年齡較大，有著相對固定的認(rèn)知狀態(tài)，因此問卷長期的穩(wěn)定性、同質(zhì)性和適用性需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2.3 以人為中心的環(huán)境問卷患者版(person－centered climate questionnaire patient version，PCQ－P)和以人為中心的環(huán)境問卷工作人員版 (person－centered climate questionnaire staff version，PCQ－S) 這2個(gè)問卷是 Edvardsson等［29］在探討患者和工作人員心理社會(huì)環(huán)境意義的質(zhì)性研究中發(fā)展而來，旨在評價(jià)照護(hù)機(jī)構(gòu)的心理社會(huì)環(huán)境以人為中心的程度。PCQ－P包括17個(gè)條目，有2個(gè)分量表:安全和友善，采用 Likert 4分制評分。Edvardsson在澳大利亞108名患者中施測，結(jié)果顯示問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.90，重測信度為0.7，項(xiàng)目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.37～0.80，采用因子分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢查，可解釋總方差的65%，內(nèi)容效度滿意。PCQ－S包括14個(gè)條目，有4個(gè)分量表:安全、日常狀態(tài)、團(tuán)體和理解力，采用Likert 5分制評分，Edvardsson在澳大利亞52名工作人員中施測，結(jié)果顯示該問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.89，重測信度為0.8，項(xiàng)目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.24～0.71，采用因子分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢查，可解釋總方差的72%，內(nèi)容效度滿意［30］。2個(gè)問卷簡短、實(shí)用、有滿意的信度和效度，但問卷發(fā)展時(shí)調(diào)查的是從事急癥照護(hù)的工作人員和急癥老年患者，且樣本量有限，回收率較低，對于問卷是否適用于急癥照護(hù)外的其他照護(hù)機(jī)構(gòu)有待于進(jìn)一步的研究。

表1 以人為中心的照護(hù)常用測評工具Table1 Commonly used PCC assessment tools

4 小結(jié)

本文簡要介紹了PCC模式量表在老年護(hù)理和老年癡呆癥護(hù)理中的應(yīng)用。這些量表都是由西方國家研究發(fā)展得來，尚未發(fā)現(xiàn)我國研制的PCC測評量表。由于目前還沒有對PCC模式的統(tǒng)一定義，加之各國文化和健康照顧系統(tǒng)的差異，他國研制出的量表可能不一定完全適合于我國以老年患者和老年癡呆患者為中心的照護(hù)方面的需要，這將在某些程度上限制我國對PCC模式的應(yīng)用和發(fā)展。因此，我國要加強(qiáng)對PCC測評量表的研究，發(fā)展并制定出適合我國國情的量表，為干預(yù)措施提供正確的評價(jià)依據(jù)，更好地提高老年癡呆癥患者的照護(hù)質(zhì)量和生活質(zhì)量。

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