林 峰，趙 君，常萬(wàn)生，李俊霞

(聊城市第二人民醫(yī)院，山東臨清 252600)

缺血性腦卒中(IS)占全部腦卒中的61%～88%［1］。研究表明，腦卒中復(fù)發(fā)者的病死率和殘疾率明顯高于初發(fā)者［2］，其中高同型半胱氨酸血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、高血壓、心房纖顫、男性、年齡、糖尿病、缺血性心臟病為復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。來(lái)自基層地區(qū)的腦卒中患者，因存在危險(xiǎn)因素較多、疾病防控意識(shí)薄弱、腦血管動(dòng)脈硬化及腦血管狹窄率較高、預(yù)防措施不規(guī)范等特點(diǎn)，復(fù)發(fā)率尤其高。本研究對(duì)登記住院的1200例IS患者進(jìn)行了1 a的隨訪，觀察了規(guī)范化治療在IS患者二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用效果，旨在為有效開(kāi)展腦卒中的防控工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年7月～2011年7月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的IS患者1200例，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師在腦卒中信息庫(kù)中填寫(xiě)登記表，記錄年齡、性別、既往史、危險(xiǎn)因素(包括吸煙、飲酒、高血壓病、糖尿病、冠心病、血脂、同型半胱氨酸、頸動(dòng)脈粥樣硬化)。入組標(biāo)準(zhǔn):①均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的IS診斷標(biāo)準(zhǔn);②均行顱腦CT或MRA檢查，除外腦出血、非缺血性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或可能增加出血危險(xiǎn)性的大面積病灶;③有一種以上可干預(yù)的腦卒中危險(xiǎn)因素;④能定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①靜脈系統(tǒng)梗死;②腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中及其他非缺血性卒中;③有任何嚴(yán)重或威脅生命的疾病(心、肺、肝或腎臟功能衰竭，血液系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤等)，估計(jì)不能完成隨訪;④拒絕參與調(diào)查。將1200例患者隨機(jī)分為對(duì)照組、治療1組和治療2組各400例，其年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)及吸煙等危險(xiǎn)因素比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P 均 ＞0.05)。詳見(jiàn)表1、2。

表1 三組一般資料比較()

表1 三組一般資料比較()

組別 年齡(歲) 男性∶女性治療1組60.72 ±10.51 243∶9859.22 ±11.32 244∶94治療2 組 1.23 ±10.92 243∶99對(duì)照組

表2 三組IS危險(xiǎn)因素比較［例(%)］

1.2 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)量的阿司匹林、他汀類(lèi)等藥物治療。治療組由專(zhuān)業(yè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、心理輔導(dǎo)師及康復(fù)師全程指導(dǎo)，針對(duì)病因及危險(xiǎn)因素的多寡、嚴(yán)重程度，制定具有針對(duì)性的個(gè)體化治療方案，其中治療1組僅給予健康教育及藥物治療，治療2組則同時(shí)聯(lián)合非藥物治療。藥物治療:①抗血小板聚集:口服拜阿司匹林100 mg/次，1次/d(不能耐受拜阿司匹林者口服氯吡格雷75 mg/次，1次/d);支架植入術(shù)后患者聯(lián)用拜阿司匹林100 mg和氯吡格雷 75 mg/次，1次/d。②強(qiáng)化降脂:每晚口服阿托伐他汀80 mg。血脂控制目標(biāo):高脂血癥患者LDL-C水平降至2.59 mmol/L以下或下降幅度達(dá)到30%～40%;伴有多種危險(xiǎn)因素(如冠心病、糖尿病、未戒掉的吸煙、代謝綜合征、腦動(dòng)脈粥樣硬化病變但無(wú)確切易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)或外周動(dòng)脈疾病之一者)的患者，LDL-C降至2.07 mmol/L以下或下降幅度＞40%;有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)者，LDL-C＜2.07 mmol/L或下降幅度＞40%。非藥物治療:①頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA):適應(yīng)證包括癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70%～99%的患者;癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50% ～69%者，需綜合分析年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等。②血管成型及支架植入術(shù)(CAS):適應(yīng)證包括癥狀性頸動(dòng)脈狹窄＞70%但無(wú)條件做CEA的患者;有CEA禁忌證或CEA手術(shù)不能到達(dá)病變部位、CEA后早期再狹窄;癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者［4］。

1.3 服藥依從性及復(fù)發(fā)情況判定 全部研究對(duì)象均隨訪1 a，分別在發(fā)病6個(gè)月和1 a時(shí)進(jìn)行復(fù)查，填寫(xiě)卒中信息復(fù)查表，記錄危險(xiǎn)因素控制情況。服藥依從性判斷標(biāo)準(zhǔn):能堅(jiān)持服用抗血小板或他汀類(lèi)藥物(平均每周服藥＞5 d)為依從性良好;無(wú)論何種原因?qū)е掠盟幉灰?guī)則(平均每周停藥時(shí)間＞2 d)或停藥均為依從性差。復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:①在原神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征好轉(zhuǎn)或消失的基礎(chǔ)上，再次出現(xiàn)同側(cè)或?qū)?cè)新的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征。②隨訪中因IS復(fù)發(fā)導(dǎo)致死亡。③頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)新的病灶(同側(cè)或?qū)?cè))。④排除TIA;首次IS發(fā)生21 d內(nèi)同一病灶部位出現(xiàn)腦卒中;進(jìn)展性腦卒中或入院21 d內(nèi)病情進(jìn)行性惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以表示、行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療1組和治療2組兩類(lèi)服藥依從性均明顯高于對(duì)照組(P均＜0.05)，前兩組兩類(lèi)藥物的服藥依從性比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療1組和治療2組6個(gè)月和1 a的復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組(P均＜0.05)，兩治療組6個(gè)月和1 a復(fù)發(fā)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表3。

3 討論

IS是由不同病因在多種危險(xiǎn)因素共同作用下引起的，有較高的發(fā)病率、致殘率、病死率和復(fù)發(fā)率［6～8］。二級(jí)預(yù)防是指在明確卒中診斷后對(duì)患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，針對(duì)再發(fā)卒中危險(xiǎn)程度，給予規(guī)范的抗凝、抗栓、降糖、降壓、降脂及CEA等治療，并指導(dǎo)患者合理用藥、堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。大量研究證實(shí)，服用抗血小板藥物依從性差是降低血小板抑制率的關(guān)鍵因素［9］，故患者是否真正定時(shí)、定量服用有效劑量的抗血小板藥物是腦卒中復(fù)發(fā)首先考慮的因素［10］。另外，IS或TIA伴有冠心病或有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的患者，如果有高膽固醇血癥，應(yīng)積極控制血脂。大型薈萃分析顯示，他汀類(lèi)藥物可以預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化性病變的進(jìn)展，降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［11］。SPARCL研究顯示，無(wú)論是腦卒中二級(jí)預(yù)防還是心臟事件的二級(jí)預(yù)防，他汀類(lèi)藥物的治療都是必要的。強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療是此類(lèi)高?；驑O高危人群預(yù)防事件再發(fā)的關(guān)鍵治療措施之一。

表3 三組藥物依從性及IS復(fù)發(fā)率比較［例(%)］

因此，對(duì)IS患者進(jìn)行規(guī)律的抗血小板凝聚和他汀類(lèi)藥物治療意義重大。本研究結(jié)果顯示，兩治療組服用抗血小板及他汀類(lèi)藥物的依從性均顯著高于對(duì)照組，可能原因是對(duì)照組患者對(duì)卒中的認(rèn)知缺乏，如認(rèn)為疾病好轉(zhuǎn)后不必服藥或過(guò)度擔(dān)心藥物毒副作用等。本研究還顯示，對(duì)照組6個(gè)月和1 a復(fù)發(fā)率均顯著低于對(duì)照組。提示按照IS指南給予抗血小板聚集、強(qiáng)化降脂及非藥物治療(CEA或CAS)等二級(jí)預(yù)防措施可顯著降低IS患者的復(fù)發(fā)率。此外，本研究中治療1組和治療2組6個(gè)月、1 a復(fù)發(fā)率均無(wú)顯著差異?？赡芘c病例數(shù)偏少、觀察時(shí)間短有關(guān)。

總之，對(duì)基層醫(yī)院的IS患者建立簡(jiǎn)易信息庫(kù)并進(jìn)行規(guī)范化干預(yù)治療，可明顯提高患者服藥依從性和降低復(fù)發(fā)率;逐級(jí)建立以基層醫(yī)院為主導(dǎo)、輻射到社區(qū)的全民腦卒中防控體系應(yīng)成為以后IS防治工作的重點(diǎn)。

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