韓慶豐，崔浩杰，邊小松，馬俊彪，宗亞振

(任丘市人民醫(yī)院，河北任丘 062550)

自1973年任全保首創(chuàng)將亞甲藍(lán)用于肛腸術(shù)后止痛以來(lái)，該方法已被臨床廣泛應(yīng)用并取得較好的臨床效果［1］。但是仍有部分患者出現(xiàn)止痛效果差、肛門燒灼感明顯、肛門失禁、肛緣水腫等情況。2009～2012年，我院將復(fù)方亞甲藍(lán)注射液骶管麻醉用于120例肛腸手術(shù)患者中，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期于我院行肛腸手術(shù)的患者共240例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前呼吸、循環(huán)、肝腎、神經(jīng)系統(tǒng)均無(wú)明顯異常。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各120例，其中觀察組男63例、女57例，年齡14～70(41.9 ±12.3)歲，體質(zhì)量(67.2 ±9.8)kg，原發(fā)疾病為痔41例、肛瘺19例、肛裂38例、肛周膿腫22例;對(duì)照組男65 例、女55 例，年齡(43.5 ±13.9)歲，體質(zhì)量(69.2±12.6)kg，原發(fā)疾病為痔 39 例、肛瘺21例、肛裂41例、肛周膿腫19例。兩組年齡、性別及原發(fā)疾病等比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 兩組均取俯臥位，在恥骨聯(lián)合處墊一薄枕，以連接20 mL注射器的7號(hào)針頭于兩側(cè)骶骨角連線中點(diǎn)骶裂孔處垂直進(jìn)針，穿過(guò)骶尾韌帶后有落空感，做回吸試驗(yàn)證實(shí)無(wú)血液、無(wú)腦脊液且注入液體毫無(wú)阻力時(shí)先注入1%利多卡因3 mL，間隔5 min后若無(wú)脊髓麻醉現(xiàn)象，觀察組和對(duì)照組分別經(jīng)骶管注射復(fù)方亞甲藍(lán)注射液(2%利多卡因注射液+0.894%甲磺酸羅哌卡因注射液+1%亞甲藍(lán)注射液+注射用水配制而成)、1%利多卡因注射液各17 mL實(shí)施麻醉，注藥時(shí)間不得小于10 min(注藥過(guò)程中患者可有骶尾部輕度脹痛，下肢出現(xiàn)異樣感多提示針尖確實(shí)在骶管腔內(nèi))，注藥完畢后患者取坐位，15～30 min后針刺肛周皮膚無(wú)疼痛、肛門括約肌完全松弛時(shí)開(kāi)始手術(shù);手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察組常規(guī)處理創(chuàng)面，對(duì)照組則在術(shù)畢前于創(chuàng)面基底、肛周皮下、結(jié)扎基底部注射復(fù)方亞甲藍(lán)注射液10～20 mL。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后換藥或排便時(shí)肛門疼痛程度:術(shù)后第1、3、6、9天分別采用四點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法(VRS-4)［2］評(píng)定。1分為無(wú)痛，患者安靜;2分為輕微疼痛或不適，能耐受;3分為有中等度疼痛及持續(xù)性疼痛，需輔用其他麻醉完成手術(shù);4分為劇痛，麻醉失敗，改用其他麻醉。以得分為1、2、3分者統(tǒng)計(jì)總有效率。②藥物毒性反應(yīng)及并發(fā)癥:藥物毒性反應(yīng)主要包括頭暈、耳鳴、心慌、惡心等，并發(fā)癥主要包括尿潴留、肛門失禁、肛門燒灼感、肛緣水腫情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。組間計(jì)量數(shù)據(jù)比較行t檢驗(yàn)，率的比較行χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后肛門疼痛程度比較 觀察組術(shù)后換藥或排便時(shí)疼痛程度均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，尤以術(shù)后1～3 d為著，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后換藥或排便時(shí)肛門VRS-4評(píng)分比較(例)

2.2 兩組藥物毒性反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組和對(duì)照組分別有3 例(2.5%)、4 例(3.33%)發(fā)生藥物毒性反應(yīng)，P＞0.05。觀察組發(fā)生尿潴留23例(19.17%)、肛緣水腫 5 例(41.60%)、無(wú)肛門失禁及肛門燒灼感病例，對(duì)照組分別為26例(21.67%)、12 例(10.00%)、8 例(6.67%)及 13 例(10.83%)，組間比較 P 均 ＜0.05。出現(xiàn)頭暈、耳鳴、心慌、惡心等藥物毒性反應(yīng)者，均于停止注藥及平臥、吸氧、補(bǔ)液后緩解;尿潴留患者經(jīng)熱敷、注射新斯的明、導(dǎo)尿后緩解;肛門失禁于術(shù)后10～15 d消失。

3 討論

肛門周圍神經(jīng)末梢豐富，對(duì)痛覺(jué)極為敏感。肛腸病術(shù)后切口疼痛的主要原因有以下幾點(diǎn):①局部組織手術(shù)創(chuàng)傷刺激肛門括約肌中的傳入神經(jīng)發(fā)生反射性痙攣;②開(kāi)放性術(shù)式使創(chuàng)面暴露，局部神經(jīng)受外界不同理化因素反復(fù)刺激;③術(shù)后創(chuàng)緣水腫導(dǎo)致便意頻繁及局部感染等刺激;④術(shù)中填塞物及術(shù)后排便導(dǎo)致肛門擴(kuò)張，引起肛門括約肌持續(xù)痙攣，外周和中樞敏感化;⑤創(chuàng)面愈合后的疤痕壓迫末梢神經(jīng);⑥麻醉方式選擇不當(dāng)或麻醉效果不佳等［3］。上述原因所致持久(一般24～72 h)的劇烈疼痛常對(duì)肛腸手術(shù)患者生理、心理產(chǎn)生巨大影響，不利于術(shù)后康復(fù)與生活質(zhì)量改善。故及時(shí)采取鎮(zhèn)痛措施極為必要。目前對(duì)肛腸病術(shù)后疼痛有如下幾種治療方法:①口服止痛藥、止痛栓塞肛。優(yōu)點(diǎn)是能及時(shí)止痛;缺點(diǎn)是鎮(zhèn)痛時(shí)間短，鎮(zhèn)痛效果不甚理想，存在個(gè)體化差異，且往往因排便、換藥等刺激再次引起疼痛。②肌注鎮(zhèn)痛劑如強(qiáng)痛定、度冷丁、嗎啡等。優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果確切;缺點(diǎn)是反復(fù)應(yīng)用有成癮的可能。③自控鎮(zhèn)痛法(PCA)。優(yōu)點(diǎn)是適用范圍廣、使用方便、止痛時(shí)間長(zhǎng);缺點(diǎn)是鎮(zhèn)痛藥的用量大，阿片類鎮(zhèn)痛藥的毒副作用明顯，且費(fèi)用較高，不適宜在基層醫(yī)院使用。

目前常用的長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛劑主要為亞甲藍(lán)，其作用主要機(jī)理是:①有較強(qiáng)的神經(jīng)親和作用，可直接阻礙神經(jīng)纖維的電傳導(dǎo)。②參與糖類代謝，促進(jìn)丙酮酸氧化，改變神經(jīng)末梢內(nèi)外的酸堿平衡和膜電位，從而影響其興奮性和神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。③具有可逆性損害神經(jīng)髓質(zhì)作用，而新生髓質(zhì)需要30 d左右的修復(fù)期感覺(jué)才能恢復(fù)［4］。文獻(xiàn)報(bào)道，肛腸手術(shù)后肛周注射復(fù)方亞甲藍(lán)注射液出現(xiàn)麻醉作用前有2～4 h潛伏期，此期間內(nèi)患者多有燒灼樣疼痛反應(yīng)，常難以忍受，稱為初弱期［5］，初弱期疼痛最明顯的時(shí)間為2～3 h［6］。利多卡因、羅哌卡因同屬酰胺類局部麻醉藥，其中羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效的酰胺類局麻藥，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性低，低濃度時(shí)具有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)分離的特性［7］，其理論麻醉時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2～6 h(基本與亞甲藍(lán)初弱期同步)。亞甲藍(lán)應(yīng)用于骶管麻醉已有文獻(xiàn)報(bào)道［8，9］。由利多卡因、甲磺酸羅哌卡因、亞甲藍(lán)配制的復(fù)方亞甲藍(lán)注射液應(yīng)用于骶管麻醉國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究顯示，觀察組術(shù)后換藥或排便時(shí)疼痛程度顯著低于對(duì)照組，尤以術(shù)后1～3 d為著?？赡茉?yàn)閺?fù)方亞甲藍(lán)注射液直接作用于骶脊神經(jīng)，可有效緩解肛腸病術(shù)后疼痛，對(duì)術(shù)后1～3 d止痛效果尤為顯著;利多卡因起效快、彌散廣、穿透性強(qiáng)，羅哌卡因麻醉持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，亞甲藍(lán)具有長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)，三種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)不留麻醉間隙，可減輕初弱期反應(yīng)、達(dá)到長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛效果。

有研究證明，傷口局部注射亞甲藍(lán)24 h后，顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)皮下出血、水腫及散在的細(xì)胞變性壞死，個(gè)別患者皮膚還出現(xiàn)點(diǎn)狀壞死、肛門水腫［10］及肛周組織壞死［11］。本研究顯示，兩組藥物毒性反應(yīng)及尿潴留發(fā)生率均無(wú)顯著差異。提示復(fù)方亞甲藍(lán)注射液應(yīng)用于骶管麻醉是安全的。筆者認(rèn)為，為防止?jié)舛冗^(guò)大造成不可逆性神經(jīng)損傷，應(yīng)嚴(yán)格控制亞甲藍(lán)的濃度＜0.1%。此外，觀察組肛門失禁、肛門燒灼感、肛緣水腫發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組?？赡軝C(jī)制:①肛周注射復(fù)方亞甲藍(lán)注射液可損害肛門感覺(jué)末梢神經(jīng)，使感覺(jué)減退、肛門麻木、直腸側(cè)壁機(jī)械感受器反應(yīng)遲鈍、便意降低，甚至影響肛門括約肌功能，引起稀便失控;注射深度僅限于皮膚、皮下組織，注射后皮膚及皮下組織隆起，增加肛緣水腫發(fā)生率。②經(jīng)骶管注射復(fù)方亞甲藍(lán)注射液可避免對(duì)肛周組織的刺激。綜上所述，復(fù)方亞甲藍(lán)注射液骶管麻醉用于肛腸手術(shù)中具有術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低及操作簡(jiǎn)單、安全等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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