周 亮，黃麗雯，曾健瀅，李家亮，張長明，牛立志

(中國科學院廣州生物院附屬復大醫(yī)院，廣州復大腫瘤醫(yī)院，廣州 510665)

患者男，70歲，因結腸腺癌術后出現(xiàn)腰骶部酸痛于2012年4月21日入院。PET/CT檢查示左側腎上腺區(qū)有一團塊狀放射性攝取增高影，大小約4.1 cm ×3.0 cm，SUV 最大值為 7.1、平均值為 6.2。診斷為結腸癌術后腹腔多發(fā)轉移、左側腎上腺轉移?！案哐獕骸辈∈? a，口服“氨氯地平”控制血壓?；€血壓為150/88 mmHg。實驗室檢查及腎上腺內分泌檢查均未見異常，術前考慮患者為高齡且拒絕化療，決定給予CT引導下左側腎上腺轉移灶氬氦刀經皮冷凍術。因內分泌檢查正常且血壓穩(wěn)定，故術前未給予α-受體阻滯劑預防用藥。冷凍程序為:通過氬氦刀冷凍系統(tǒng)輸送高壓氬氣冷凍10 min，主動復溫3 min，冷凍—復溫共兩個循環(huán)。術中監(jiān)護生命體征并且采血檢測血漿兒茶酚胺和血清皮質醇水平。在第2個循環(huán)冷凍結束后第5 min，患者血壓突然急劇上升，最高達208/88 mmHg，脈博為100次/min。由麻醉醫(yī)師給予酚妥拉明分次注射共2 mg及艾司洛爾1 mg，術后第14 min時血壓趨向平穩(wěn)(150/80 mmHg)，脈博 70次/min;冷凍結束時CT示病灶呈類卵圓形低密度(冰球)，大小約5.2 cm×4.8 cm。實驗室結果顯示，在血壓升至最高值時腎上腺素水平為 512.05 pg/mL，10 min后恢復至99.18 pg/mL(正常參考值＜100 pg/mL);去甲腎上腺素水平變化與腎上腺素相似呈一過性升高，但未超正常參考值范圍;多巴胺及皮質醇水平未見異常變化。患者術后返回ICU監(jiān)護，未發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥，經皮冷凍消融術前后患者血流動力學改變見圖1。術后6 h復查腎上腺內分泌指標正常，生命體征穩(wěn)定。患者于冷凍術后第7日出院。隨訪3個月，血壓無異常，一般情況良好。

圖1 經皮冷凍消融術前后患者血流動力學改變

討論:腎上腺腫瘤傳統(tǒng)治療方法主要包括開放式外科切除術及腔鏡下切除術［1］。隨著腫瘤微創(chuàng)治療技術的進步，腎上腺腫瘤射頻消融、微波消融及化學消融病例亦多見報道［2］。而氬氦刀經皮冷凍術具有B超或CT下可直視冷凍區(qū)(冰球)形成、術后鎮(zhèn)痛效果明顯、適用于手術適應性差和非可手術切除的晚期多發(fā)性轉移瘤患者等優(yōu)點，已開始運用于治療腎上腺腫瘤［3］。由于腎上腺屬于內分泌器官，當冷凍探針插入腎上腺腫瘤反復冷凍—復溫時，腫瘤周邊腎上腺正常組織亦同時受瞬時超低溫消融及復溫作用的損傷，造成內分泌細胞的破裂并使大量激素釋放入血，引起血流動力學急劇變化，造成極大的風險。有國外學者認為對需接受冷凍術的腎上腺腫瘤患者，術前處理需與接受嗜鉻細胞瘤切除術患者相同，如術前10～14 d每天口服酚芐明10～60 mg聯(lián)合后續(xù)滴定β-受體阻滯劑，以預防術中高血壓危象的發(fā)生［3］。本例患者的血壓及心率變化與血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平變化具有顯著相關性。因此本次高血壓危象的發(fā)生可能與腎上腺髓質部受冷凍損傷后腎上腺素和去甲腎上腺素被釋放入血有關。因此，對腎上腺內分泌檢查正常而術前沒有預防性用藥或因術前受體阻滯劑用藥時間過長、依從性較差的腎上腺轉移瘤患者，應充分進行術前準備和加強術中生命體征監(jiān)測和觀察，以防高血壓危象發(fā)生。一旦發(fā)生疑似高血壓急癥應及時給予α、β-受體阻滯劑對癥處理，以確?；颊甙踩?］。

［1］林哲，張海濱，劉建華，等.經腹腔和經后腹膜腔途徑腹腔鏡手術治療腎上腺腫瘤的對比研究［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2012，6(3):182-185.

［2］Venkatesan AM，Locklin J，Dupuy DE，et al.Percutaneous ablation of adrenal tumors［J］.Tech Vasc Interv Radiol，2010，13(2):89-99.

［3］Welch BT，Atwell TD，Nichols DA，et al.Percutaneous imageguided adrenal cryoablation:procedural considerations and technical success［J］.Radiology，2011，258(1):301-307.