薛 健，梁 磊，姜文弟，劉忠澤，楊春生

(1 北京市仁和醫(yī)院，北京 102600;2 北京市普仁醫(yī)院)

前列腺癌是相對低度惡性的腫瘤，如能在疾病早期及時發(fā)現(xiàn)并治療，病情可有效控制甚至治愈。血清前列腺特異性抗原(PSA)是臨床中應用最廣泛的前列腺癌腫瘤標志物，但其水平升高僅對前列腺組織有特異性［2］，尤其是前列腺癌早期患者血清PSA多 ＜10.0 μg/L，臨床診斷率較低。2005年 3月～2012年6月，我們共為131例血清PSA＜10.0 μg/L者施行前列腺穿刺活檢術，現(xiàn)對其臨床資料進行回顧性分析，旨在為臨床選擇最佳穿刺方案并進而提高前列腺癌診斷率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為131例擬行前列腺穿刺活檢者，年齡43～82歲，平均71.6歲。入選標準:①血清 PSA 在4.0 ～10.0 μg/L，且游離 PSA/總PSA≤0.16 或 PSA 密度 ＞0.15 μg/(L·cm3)。②直腸指檢捫及前列腺質(zhì)硬結(jié)節(jié)或超聲、CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)前列腺異常信號。其中行經(jīng)直腸穿刺37例(A組)、經(jīng)會陰12針穿刺46例(B組)、經(jīng)會陰24針(飽和)穿刺48例(C組)，三組一般資料具有可比性。

1.2 前列腺穿刺方法 ①A組:采用經(jīng)直腸穿刺法?；颊呷∽髠?cè)臥位，肛門周圍及肛管內(nèi)用0.05%絡合碘稀釋液消毒，在經(jīng)直腸B超引導下，使用一次性18G自動活檢槍(BARD，美國)穿刺，穿刺方案為8+1～2針，即在傳統(tǒng)6針基礎上，對前列腺外周帶的兩側(cè)葉外側(cè)中部各加1針、對超聲異常信號部位額外加1～2針。②B組:采用經(jīng)會陰12針穿刺法?；颊呷〗厥唬o脈全麻或用1%利多卡因自會陰皮內(nèi)、皮下至前列腺尖部包膜下局部浸潤麻醉，將陰囊托起以充分暴露會陰部，會陰部碘伏消毒，采用上述活檢槍穿刺，穿刺方案為12針，即在傳統(tǒng)6針基礎上對左、右葉外側(cè)底部、中部及尖部各加1針。③C組:采用經(jīng)會陰飽和穿刺法。靜脈全麻，體位、穿刺器械同B組，穿刺方案為24針，即在傳統(tǒng)6針基礎上，于前列腺左、右葉底部、中部、尖部3個層面上各穿刺1針，外周帶的外、中、內(nèi)側(cè)及移行區(qū)各穿刺1針。三組穿刺標本均用甲醛固定后送病理科檢查。

1.3 指標觀察 記錄三組活檢陽性率及術后并發(fā)癥如血尿、感染(體溫＞38℃、血白細胞＞10×109/L)、尿潴留、血便發(fā)生率等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件。率的比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 活檢陽性率 131例患者中經(jīng)前列腺穿刺后病理確診前列腺癌26例，其中A組4例(10.8%，其中T1期0例、T2a期1例、T2b期3例、T2c期0例)、B組6例(13.0%，其中 T1期1例、T2a期2例、T2b期2例、T2c期1例)、C 組16例(33.3%，其中T1期1例、T2a期8例、T2b期 5例、T2c期 2例)，C組活檢陽性率明顯高于A、B組(P=0.015、P=0.020)，A組和B組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 131例患者穿刺后有31例出現(xiàn)各種并發(fā)癥，總發(fā)生率約23.7%。其中A組17例(45.9%)、B 組 5 例 (10.9%)、C 組 9 例(18.8%)，A組并發(fā)癥總發(fā)生率及肉眼血尿、感染、血便發(fā)生率均顯著高于B、C組，B組和C組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。三組并發(fā)癥程度均較輕，經(jīng)對癥治療后均治愈或自行消失，均未發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射或持續(xù)重度出血、需要外科手術治療的嚴重并發(fā)癥。

表1 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較(%)

3 討論

前列腺癌早期多無明顯臨床癥狀，出現(xiàn)血尿等癥狀時多已達晚期，且可能已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，預后差［1］。血清PSA是目前診斷前列腺癌的常用腫瘤標志物，但無特異性［2］，如直腸指檢、導尿等許多因素均可引起PSA水平上升，且前列腺增生癥(BPH)與前列腺癌的血清PSA水平范圍也有交叉重疊現(xiàn)象(多集中在PSA＜10.0 μg/L的水平)。前列腺穿刺活檢是確診前列腺癌的金標準，自Hodge等于1989年首次提出6針穿刺法后已被廣泛采用，但傳統(tǒng)的6針穿刺法漏診率過高。為提高前列腺癌的檢出率，臨床上對傳統(tǒng)6針穿刺法進行了各種改良，如我們早期采用改良的經(jīng)直腸8點穿刺法，具有操作簡便、耗時短、患者痛苦小、無需麻醉等優(yōu)點，是目前前列腺穿刺的主要檢查方式［3］，但經(jīng)統(tǒng)計該法穿刺陽性率仍較低。多項研究認為，經(jīng)會陰入路穿刺活檢陽性率明顯高于經(jīng)直腸入路［4，5］。我們的前期研究顯示，經(jīng)會陰12針前列腺穿刺活檢陽性率較經(jīng)直腸穿刺法略有增加，但差異并無統(tǒng)計學意義。

近年來有學者提出了“飽和穿刺”的概念，嚴維剛等［6］認為其較傳統(tǒng)穿刺法能明顯提高活檢陽性率，但PSA位于“灰區(qū)”即4～10 μg/L者的陽性率僅為8.2%。本研究中C組為我們2008年以后改為經(jīng)會陰24針穿刺法的病例，其活檢陽性率高達32.3%，與國外報道的25% ～49%相近，高于嚴維剛等報道。其原因除病例選擇差異外，亦可能與定位方法不同有關，嚴維剛等使用模板定位，我們則是以B超分區(qū)定位，更有利于確定腫瘤的分期。本研究顯示，C組活檢陽性率明顯高于A、B組?？赡茉?①:C組除進一步加強對外周帶的穿刺外，還增加了移行區(qū)的6針取材:早期前列腺癌腫瘤體積較小，傳統(tǒng)穿刺法針距過大、漏診率較高，飽和穿刺法能獲取更大范圍的癌組織;小體積前列腺癌灶集中分布于尖部［7］，對尖部穿刺密度不足容易漏掉小體積病灶;雖然多數(shù)前列腺癌起源于外周帶，但也有18%～24%的腫瘤發(fā)生在移行區(qū)，其中2% ～10%的腫瘤完全位于移行區(qū)，因此對移行區(qū)的穿刺很有必要。②A組不予麻醉，患者大多可耐受，但由于仍可感覺輕度疼痛加之心情緊張，可能在操作過程中出現(xiàn)不自主活動，影響穿刺取材;C組全部采用靜脈全麻，患者痛苦極小、配合好，取材準確充分。有學者曾對PSA值位于“灰區(qū)”者進行研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)會陰穿刺組的陽性率高于經(jīng)直腸穿刺組，認為主要歸因于經(jīng)會陰穿刺方案中有4針是針對移行區(qū)的，建議對PSA位于“灰區(qū)”的患者采用經(jīng)會陰入路并包含移行帶的穿刺活檢［8］。因此，經(jīng)直腸或會陰兩種穿刺入路在活檢陽性率方面并無顯著區(qū)別［9，10］，穿刺陽性率的升高主要依靠穿刺針數(shù)的增加。

本研究顯示，A組并發(fā)癥總發(fā)生率及肉眼血尿、感染、血便發(fā)生率均顯著高于B、C組，B組和C組差異無統(tǒng)計學意義。證實在安全性方面經(jīng)會陰入路占絕對優(yōu)勢。可能原因:①發(fā)生血尿的主要因為穿刺時損傷尿道前列腺部、膜部以及刺入膀胱，經(jīng)會陰穿刺法的進針方向幾乎與該處尿道走行方向平行，損傷尿道的幾率較直腸入路顯著降低;但經(jīng)會陰飽和穿刺法中有6針是位于尿道周圍的移行區(qū)，較12針法血尿發(fā)生率又相對升高。本研究中C組在飽和穿刺前常規(guī)導尿，既可排空膀胱又能在B超下很好的識別尿道。②經(jīng)直腸穿刺消毒困難，很難做到無菌操作，即使術前口服抗生素及灌腸進行腸道準備，仍可能會將直腸內(nèi)的致病菌帶入前列腺組織內(nèi)，從而引發(fā)急性前列腺炎和泌尿系感染;經(jīng)直腸穿刺難以避免損傷直腸黏膜，容易引起血便。本研究中三組患者的并發(fā)癥程度較輕，經(jīng)對癥治療后均治愈或自行消失。但有報道經(jīng)直腸穿刺引起大出血甚至出現(xiàn)休克癥狀者，需手術治療并予輸血后方緩解［11］。有學者擔心穿刺針數(shù)增多亦將增加患者的經(jīng)濟負擔及痛苦，特別是可能增加術后血尿、發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。本研究表明，經(jīng)會陰穿刺24針法與12針法的各種并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義。可能原因:增加穿刺位點并不增加主要并發(fā)癥(即需進一步治療的并發(fā)癥)的發(fā)生率，在次要并發(fā)癥(無需特殊治療)中也僅血精發(fā)生率增加［12］;重復穿刺則可增加并發(fā)癥的發(fā)生率，第3、4次活檢者并發(fā)癥明顯較前2次增多，第2、3、4次活檢時中重度血管迷走神經(jīng)反射發(fā)生率較首次顯著增加。因此，對于癌癥患者，與其漏診造成患者重復穿刺甚至喪失治療機會，不如盡可能提高首次穿刺活檢的陽性率，以使患者得到及時治療及嚴密隨訪。

總之，對血清 PSA ＜10.0 μg/L者，經(jīng)會陰飽和前列腺穿刺活檢診斷前列腺癌的陽性率高，且安全性高。

［1］Porter CR，Latchamsetty KC，Coogan CL，et al.Absence of lower urinary tract symptoms is an independent predictor for cancer at prostate biopsy，but prostate-specific antigen is not:results from a prospective series of 569 patients［J］.Clin Prostate Cancer，2005，4(1):50-54.

［2］馬靈筠，楊五彪，余燕呢，等.前列腺特異性抗原的檢測對前列腺癌及前列腺增生的診斷意義［J］.實用癌癥雜志，2003，18(5):515-516.

［3］Heidenreich A，Aus G，Bolla M，et al.EAU guidelines on prostate cancer［J］.Eur Urol，2008，53(1):68-80.

［4］Ficarra V，Martignoni G，Novella G.Needle core length is a quality indicator of systematic transperineal prostate biopsy［J］.Eur Urol，2006，50(2):266-271.

［5］Sartor AO，Hricak H，Wheeler TM，et al.Evaluating localized prostate cancer and identifying candidates for focal therapy［J］.U-rology，2008，72(6):12-24.

［6］嚴維剛，李漢忠，周毅，等.超聲引導下經(jīng)會陰定位模板的前列腺飽和穿刺活檢［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28(6):400-403.

［7］Chen ME，Johnston DA，Tang K，et al.Detailed mapping of prostate carcinoma foci:biopsy strategy implications［J］.Cancer，2000，89(8):1800-1809.

［8］Takenaka A，Hara R，Ishimura T，et al.A prospective randomized comparison of diagnostic efficacy between transperineal and transrectal 12-core prostate biopsy［J］.Prostate Cancer Prostatic Dis，2008，11(2):134-138.

［9］Kawakami S，Yamamoto S，Numao N，et al.Direct comparison between transrectal and transperineal extended prostate biopsy for the detection of cancer［J］.Int J Urol，2007，14(8):719-724.

［10］Hara R，Jo Y，F(xiàn)ujii T，et al.Optimal approach for prostate cancer detection as initial biopsy:prospective randomized study comparing transperineal versus transrectal systematic 12 core biopsy［J］.U-rology，2008，71(2):191-195.

［11］張翀宇，芮文斌，祝宇，等.經(jīng)會陰前列腺穿刺484例分析［J］.中國男科學雜志，2007，21(10):40-43.

［12］Djavan B，Ravery V，Zlotta A，et al.Prospective evaluation of prostate cancer detected on biopsies 1，2，3 and 4:when should we stop［J］.J Urol，2001，166(5):1679-1683.