宋錦程，徐衛(wèi)袁，張興祥，趙科平

（蘇州大學附屬張家港醫(yī)院，江蘇 張家港 215600）

脛骨下段骨折臨床多見，常由屈曲及旋轉暴力造成。但脛骨下段解剖形態(tài)不規(guī)則，內側軟組織少，斷端血供差，治療不當骨不愈合率高。2009年1月至2011年2月采用微創(chuàng)鋼板固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技術結合鎖定加壓接骨板（locking compression plate，LCP）治療29例脛骨下段骨折病例，26例均獲隨訪，總體療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 29例脛骨下段骨折病例，男23例，女6例；年齡20～71歲，平均47.7歲。車禍傷9例，重物砸傷7例，扭傷12例，其他原因1例。閉合性骨折19例，開放性骨折10例；單純脛骨骨折7例，合并腓骨上段骨折10例，合并腓骨下段骨折12例。骨折按 AO／ASIF分型，42－A型7例，42－B型15例，42－C型1例，43－A2型2例，43－A3型3 例，43－C1型1 例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 手術時機：外科手術的最好時機取決于軟組織的狀態(tài)，應能允許2～3h的手術時間。對于簡單骨折、軟組織損傷較輕的病例，可在最初的6～8h內得到確實的固定［1，2］。本組病例，除3例多發(fā)傷患者外，經外固定退腫等治療，病情穩(wěn)定，骨折1周后手術。另26例身體狀況良好，無其他合并傷的患者，在傷后當天急診手術。

患者平臥位，采用硬膜外麻醉。對開放骨折，先行清創(chuàng)處理。對于合并相近平面的腓骨骨折，先復位固定腓骨，以恢復肢體長度，對下一步的脛骨復位固定有很大幫助。Nork等［3］報道鋼板固定腓骨后有92%的脛骨下段骨折可獲得滿意對線。C型臂透視，明確脛骨骨折移位情況，通過牽引及旋轉復位骨折，并選用適合長度的脛骨內側鎖定加壓鋼板。于內踝上作2～3cm縱切口，打開筋膜層，注意保護大隱靜脈，經骨膜外建立皮下隧道，插入LCP于脛骨前內側，不暴露骨折區(qū)，更不剝離骨折處的骨膜，通過牽引維持復位。近端作小切口，通過鋼板上的小孔于遠近端分別置入1枚克氏針臨時固定。C型臂透視下骨折位置滿意，分別于遠近端各置入1枚鎖定螺釘固定。如有側方移位，可通過滑動孔以拉力螺釘將骨折塊加壓固定在解剖位置上。再次確認骨折位置及鋼板位置良好，取同樣長度的鋼板體外比較，準確定位釘孔，作小切口，擰入鎖定螺釘。術畢需再次C型臂透視確認。若閉合復位困難，可于骨折端有限切開，復位并臨時固定，再置入LCP。

1.2.2 術后處理 術后第2天開始即行踝關節(jié)主被動功能鍛煉。術后4～12周復查X線后，逐步負重，定期攝X線片，至X線片提示骨折愈合且患者自覺無疼痛后棄拐完全負重行走。

2 結 果

29例患者中26例獲得隨訪，時間12～24個月，平均14個月。術中出血20～100mL，平均50mL；手術時間45～90 min，平均70min；切口長度3～5cm，平均4cm；骨折全部骨性愈合，骨折愈合時間3～6個月，平均4.2個月。有2例骨折延遲愈合，時間6個月左右，均為開放骨折病例，考慮與開放骨折骨膜破壞有關。無內植物松動斷裂。有2例術后出現鋼板頂于皮膚引起皮膚紅腫疼痛，考慮為鋼板位置放置不佳，經退腫治療1周左右癥狀緩解，2周左右紅腫消退。有1例術后4個月、8個月兩次出現小腿內側軟組織感染，分別經住院抗炎輸液治療1周后好轉。術后1年取內固定后繼續(xù)隨訪1年未發(fā)生再次感染。末次隨訪按Johner－Wruhs評分評定療效［4］，該評分包括骨折愈合、膝、踝關節(jié)活動度、對抗力量、步態(tài)、疼痛及畸形等方面。評定結果為：優(yōu)23例，良2例，可1例，優(yōu)良率96.2%。

典型病例為一60歲男性患者，車禍致左脛腓骨下段骨折，AO分型為43－A2型。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 脛腓骨下段骨折術前正側位X線片

圖2 脛腓骨下段骨折術后第2天正側位X線片

圖3 脛腓骨下段骨折術后3個月正側位X線片

3 討 論

脛骨按照Carr－Sobba－Bear脛骨分區(qū)法，被分為6個區(qū)，包括：脛骨頭區(qū)、脛骨結節(jié)區(qū)、近側中段骨干區(qū)、中段骨干區(qū)、遠側中段骨干區(qū)、踝上區(qū)。臨床上脛骨下段常指Ⅴ、Ⅵ區(qū)。脛骨下段有皮下組織少、血供差等解剖特點，而且脛骨下段粉碎性骨折常由較大暴力引起，骨折同時伴有嚴重的軟組織損傷，故延遲愈合及不愈合發(fā)生率高，若處理不當，還易發(fā)生傷口感染、皮膚壞死，臨床治療較為困難。

圖4 術后1年內固定取出后正側位X線片

脛骨下段骨折治療方法較多。石膏固定僅適用于脛骨下段無移位骨折，對于移位骨折不易達到良好復位，致畸形愈合，且固定時間長，不利于關節(jié)早期功能鍛煉。外固定支架適用于軟組織條件差的開放骨折，但缺點多，易發(fā)生釘道感染、穿釘松動；對日常生活妨礙較大；穩(wěn)定性不強，對于靠近踝關節(jié)面的骨折固定困難。普通的加壓鋼板曾經使用較多，缺點是要求與骨帖服性好，否則置入螺釘固定時易發(fā)生骨折復位丟失，且鋼板下面的骨壞死仍然存在，也不能阻止鋼板下可能的感染播撒。唐少龍等［5］對普通解剖鋼板和鎖定加壓鋼板治療脛骨下段粉碎骨折在手術時間、出血量、骨折愈合時間等進行多方面比較，結果顯示，LCP治療脛骨下段骨折有明顯的優(yōu)勢。髓內釘容易引起不穩(wěn)和成角，不適合距踝關節(jié)面較近的脛骨遠端骨折。

近年來很多學者主張使用MIPPO技術治療取代常規(guī)的切開復位鋼板螺釘固定［6］。

LCP脛骨遠端內側接骨板特點：a）解剖型設計，接骨板扭曲20°并稍彎曲，與脛骨遠端內側骨面相貼合。b）遠端鎖定螺孔角度與關節(jié)面相平行。c）體部有一加大設計的螺孔，稱滑動孔，有利于接骨板的安放［7］。

微創(chuàng)接骨板技術是隨著鎖定鋼板的發(fā)明而逐漸發(fā)展起來的。術中不暴露骨折區(qū)，更不剝離骨折處的骨膜。經過間接的閉合復位后，LCP可通過小切口在定位器的引導下插至骨膜外。每個鎖定釘可借助精確的螺釘孔軸心定位經皮擰入。手術過程中只需借助定位器和小切口即可完成。不必大范圍暴露骨折部位，不需植骨，體現了微創(chuàng)外科技術的原則。LCP可起到內固定支架的作用，不僅可起到堅強固定的作用，而且對骨折部位及附近的軟組織影響小。MIPPO技術特點：a）既能迅速固定骨折，又不擾亂骨折部位，有效保護其血液供應，有利于骨折愈合；b）固定后骨骼應力分散在長長的接骨板上，避免應力集中而導致接骨板疲勞折斷；c）骨折區(qū)域內無螺釘擰入［8］。

對于術中螺釘安置及分布的問題，Stoffel［9］建議下肢骨折于骨折遠近端置入2～3枚鎖定螺釘固定即可，對于簡單骨折在臨近骨折斷端兩側各應空出1～2孔，不要鎖入螺釘，以保證骨折斷端彈性固定，利于骨痂形成；但對于粉碎骨折應盡可能靠近骨折端處放置鎖定螺釘以提高固定可靠性。生物力學實驗證實，當骨折端每側超過3～4枚鎖定螺釘固定后，LCP的軸向強度增加就不明顯了；當骨折端每側超過4枚鎖定螺釘固定后，LCP的扭轉剛度同樣增加不明顯［10］。

復位過程中，如斷端移位較大，閉合復位困難，應作小切口切開復位。若強求閉合復位，骨折端不切開，以致盲目操作，只會加重損傷或造成誤傷，反而不符合微創(chuàng)理念。另外因閉合復位不佳或軟組織嵌頓，術后出現骨不連，需再次手術，更加重了患者的痛苦及經濟負擔。而對于脛距關節(jié)面不平整、需切開整復骨缺損植骨的脛骨下段骨折病例，更不能一味追求閉合復位，而需顯露關節(jié)面，直視下復位固定骨折。

由于脛骨下段前內側軟組織包容有限，術中不僅需要注意骨折復位情況，同時需注意鋼板位置，如出現鋼板位置偏前或偏后，需及時調整。否則，術后易出現鋼板頂于皮膚，患者腫痛不適，嚴重時皮膚壞死，鋼板外露。本組病例中，有2例術后出現鋼板頂于皮膚引起皮膚紅腫、患者疼痛，考慮為鋼板位置放置不佳，經消腫治療1周左右，癥狀緩解，兩周左右紅腫消退。

對于內側軟組織條件差的病例，不建議使用內側鎖定板。本組病例中，有1例術后4個月、8個月兩次出現小腿內側軟組織感染，分別經住院抗炎輸液治療1周后好轉。術后1年取內固定后繼續(xù)隨訪1年，未發(fā)生再次感染。分析原因考慮為：a）受傷時軟組織損傷較重，抵御感染能力差；b）軟組織對鋼板的排異反應。故使用經皮微創(chuàng)內側鎖定鋼板內固定技術，應重視小腿內側軟組織條件，重視預防軟組織并發(fā)癥。對于GustiloⅡ－Ⅲ度的開放骨折病例及Tscherne分級Ⅱ級及Ⅲ級的閉合性損傷病例，不建議使用經皮微創(chuàng)內側鎖定鋼板內固定技術。

內側接骨板具有操作更簡單、手術入路更安全的優(yōu)點，適合多數脛骨下段骨折。對于內側皮膚軟組織條件差的病例，則可優(yōu)先考慮腓側接骨板固定或超遠端脛骨髓內釘固定［11］。

對于合并腓骨骨折的處理，遵循先簡單后復雜的原則。如合并腓骨小頭、腓骨頸骨折，可不處理。如合并與脛骨相同、相近水平腓骨骨折，若腓骨骨折不復雜，粉碎不嚴重，先通過小腿外側切口復位腓骨骨折，1／3管型鋼板或重建鋼板固定；如腓骨粉碎嚴重，估計無法維持正常長度、正確復位，可先固定脛骨后再處理腓骨。

LCP雖有費用較貴、取出相對困難等缺點。但采用MIPPO技術結合LCP治療脛骨下段骨折，術中創(chuàng)傷小，固定可靠，術后功能恢復好，骨折愈合率高，是治療脛骨下段骨折的理想方法。同時為避免軟組織并發(fā)癥，應注意：a）需重視小腿內側軟組織條件，嚴格掌握適應證，避免軟組織并發(fā)癥；b）同時需注意鋼板位置，如出現鋼板位置偏前或偏后，需及時調整；c）若閉合復位困難，應作小切口切開復位，避免盲目操作，加重損傷或造成誤傷。

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