楊小青

（湖南省懷化市中醫(yī)院 懷化 418000）

以肝苦欲理論論治肝硬化腹水

楊小青

（湖南省懷化市中醫(yī)院 懷化 418000）

目的：以黃帝內(nèi)經(jīng)中“肝苦欲理論”用于指導(dǎo)肝硬化腹水的臨床治療，觀察以桂枝湯去芍藥合麻黃附子細(xì)辛湯治療肝硬化腹水的臨床療效。方法：58例患者均為懷化市中醫(yī)院消化內(nèi)科住院部治療的符合失代償期肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)合格受試者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，采用中藥配合常規(guī)西藥對(duì)癥治療；對(duì)照組28例，采用常規(guī)西藥對(duì)癥治療。兩組必要時(shí)均予以腹腔穿刺抽腹水減壓治療。治療前后觀察兩組患者的癥狀、體征、肝功能、脾臟厚度、門脈大小、腹水量、腹圍的變化，及治療后的并發(fā)癥情況，6個(gè)月后隨訪并記錄再入院情況。結(jié)果：（1）治療組有效率為80.0%，對(duì)照組有效率為42.8%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。（2）治療組治療后ALT、AST、TBIL與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療組治療后A/G、ALB與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療組治療后 ALT、AST、TBIL、ALB、A/G 與對(duì)照組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 （3）治療組門脈主干內(nèi)徑治療后與治療前比較及與對(duì)照組治療后比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療組脾厚徑治療后與治療前比較及與對(duì)照組治療后組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。（4）治療組有2例并發(fā)電解質(zhì)紊亂，有1例并發(fā)感染，有1例并發(fā)肝肺綜合征；對(duì)照組有4例并發(fā)電解質(zhì)紊亂，有2例并發(fā)感染，有1例并發(fā)肝性腦病，有1例并發(fā)肝癌，有2例并發(fā)肝腎綜合征，有1例死亡：綜合比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（5）治療組有9例再次入院（除外1例死亡），對(duì)照組有17例再次入院（除外4例死亡），兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：該中醫(yī)藥方法可有效改善患者癥狀，恢復(fù)肝功能，降低脾臟厚度及門靜脈主干內(nèi)徑，能提高患者生活質(zhì)量，其療效可靠，無(wú)毒副作用有良好的安全性。

肝硬化腹水；肝苦欲理論；桂枝湯去芍藥合麻黃附子細(xì)辛湯

肝苦欲理論來(lái)源于《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》，其提出“肝苦急，急食甘以緩之”的肝證治療原則，與“肝欲散，急食辛以散之”和“用辛補(bǔ)之，酸瀉之”，被后世醫(yī)家尊為《黃帝內(nèi)經(jīng)》治肝三大法則[1]。在這一理論指導(dǎo)下，筆者選用辛散之桂枝湯去芍藥合麻黃附子細(xì)辛湯治療肝硬化腹水，恢復(fù)肝臟的剛木之性。用辛散之法沖破肝纖維化對(duì)臨床產(chǎn)生的門靜脈高壓及一系列側(cè)支循環(huán)，改善內(nèi)分泌的紊亂，包括RAAS活力的增加、ADH增多、心鈉素的減少以及雌激素的滅活。肝硬化腹水已經(jīng)到了失代償期，想要達(dá)到好的臨床療效，按常規(guī)之法恐難恢復(fù)到代償期，故筆者將內(nèi)經(jīng)之肝苦欲理論之辛散法，選用桂枝、麻黃、附子、細(xì)辛等大辛之藥以期從根論治。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部病例均為2011年6月～2012年7月在我院消化內(nèi)科收治的住院患者，共計(jì)58例（均有不同程度的肝功能異常和腹水），按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。其中治療組30例，男性23例，女性7例；年齡30～72歲，平均47.2歲；病程2周～6年，平均2.2年；有病毒性肝炎病史者24例，飲酒者4例，不明原因者2例；合并胸水者5例，電解質(zhì)紊亂者7例，感染者3例，脾切除者1例；單純性腹水者9例，復(fù)雜性腹水者17例，難治性腹水者4例。對(duì)照組28例，男性22例，女性6例；年齡28～69歲，平均46.5歲；病程1周～5.5年，平均2.1年；有病毒性肝炎病史者23例，飲酒者2例，不明原因者3例；合并胸水者6例，電解質(zhì)紊亂者6例，感染者4例，脾切除者2例；單純性腹水者10例，復(fù)雜性腹水者15例，難治性腹水者3例。兩組在年齡、性別、病程及病情輕重程度分布上基本均衡，無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例均符合2000年9月全國(guó)第十次傳染病及寄生蟲病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《病毒性肝炎防治方案》中關(guān)于肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并伴腹水者。原則上患者首次出現(xiàn)腹水或腹水治療效果不佳時(shí)，均應(yīng)行診斷性腹水穿刺檢查以明確腹水性質(zhì)，排除腹水感染或其他原因所致的腹水。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)并伴有腹水者；（2）年齡 18～75 歲；（3）無(wú)糖尿病、精神病及其他嚴(yán)重疾?。唬?）入院時(shí)無(wú)肝性腦病、肝肺綜合征、自發(fā)性腹膜炎、上消化道出血、肝癌、彌散性血管內(nèi)凝血者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）其他原因所致的腹水；（2）治療依從性差者；（3）治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或特殊生理變化不宜接受實(shí)驗(yàn)者。

1.5 治療方法 對(duì)照組囑其休息、限鹽、戒酒，高熱量、高蛋白、流質(zhì)飲食。對(duì)癥予以阿拓莫蘭護(hù)肝解毒，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，甘利欣抗炎降酶；必要時(shí)輔助予以補(bǔ)充白蛋白、支鏈氨基酸、新鮮血漿、血小板，降血氨、補(bǔ)充維生素K、抗感染、止血、抽腹水、糾正電解質(zhì)紊亂等治療。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用桂枝湯去芍藥合麻黃附子細(xì)辛湯（桂枝15 g、麻黃6 g、熟附子15 g、細(xì)辛 3 g、生姜 9 g、甘草 6 g、大棗6個(gè)）。加減：消瘦、口干咽燥者，加用生地12 g、天花粉12 g；齒鼻出血者，加白茅根15 g、茜草12 g；煩熱口苦、便秘者，加用黃連6 g、大黃9 g。每日1劑，水煎，早晚分服，4周為1個(gè)療程。

2 療效觀察

2.1 觀察項(xiàng)目 觀察記錄用藥4周后患者乏力、納差、厭油、腹脹、肝區(qū)不適、黃疸、腹瀉、尿少等癥狀改善情況，并監(jiān)測(cè)24 h出入量、腹圍和體重變化；腹部B超脾臟厚度、門脈內(nèi)徑、腹水程度，用藥前后各檢查記錄一次；治療前后抽血查肝腎功能、血氨、凝血常規(guī)、電解質(zhì)。觀察記錄用藥4周后并發(fā)癥情況；6個(gè)月后隨訪并記錄再次入院情況。

2.2 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)于2004年重新修訂的關(guān)于肝硬化臨床診斷、中醫(yī)辨證和療效標(biāo)準(zhǔn)[3]及相關(guān)文獻(xiàn)[4]相關(guān)論述，采用以下標(biāo)準(zhǔn)判斷療效：（1）顯效：療程結(jié)束時(shí)癥狀完全消失，一般情況好，肝臟腫大回縮變軟，腹水消失，肝功能、凝血酶原活動(dòng)度恢復(fù)正常，停藥半年未復(fù)發(fā)者；（2）有效：療程結(jié)束時(shí)主要癥狀（乏力、納差、腹脹）消失，肝臟腫大穩(wěn)定不變，腹水消失，肝功能、凝血酶原活動(dòng)度恢復(fù)50%以上；（3）好轉(zhuǎn)：療程結(jié)束時(shí)部分癥狀消失，腹水消退（減輕50%以上），肝功能、凝血酶原活動(dòng)度有所改善；（4）無(wú)效：未達(dá)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或惡化、甚至死亡者。

2.3 兩組病例總療效比較 見表1。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療后總療效比較 例

2.4 兩組治療前后肝功能生化指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組治療前后肝功能生化指標(biāo)比較 (±S)

表2 兩組治療前后肝功能生化指標(biāo)比較 (±S)

注：與治療前比較,△P＜0.01，▲P＜0. 05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

生化指標(biāo) 組別 n 治療前 治療后ALT(U/L)AST（U/L）TBIL(μmo1/L)ALB(g/L)A/G治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組30 28 30 28 30 28 30 28 30 28 71.60±10.42 72.10±10.55 71.70±9.89 69.32±30.38 26.80±4.43 26.85±4.72 38.75±4.15 38.45±4.32 1.42±0.20 1.42±0.19 6.35±9.68△*46.50±7.49▲36.70±9.89△*52.13±15.42▲11.35±4.88△*21.35±4.88▲41.94±2.72▲*39.65±4.42 1.62±0.12▲*1.43±0.19

2.5 兩組治療前后門靜脈主干內(nèi)徑、脾臟厚徑比較 見表3。

表3 兩組治療前后門靜脈主干內(nèi)徑與脾臟厚徑比較 (±S) mm

表3 兩組治療前后門靜脈主干內(nèi)徑與脾臟厚徑比較 (±S) mm

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0. 01；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05，△P＜0.01。

觀察指標(biāo) 組別 n 治療前 治療后門脈主干內(nèi)徑脾臟厚徑治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組30 28 30 28 15.50±0.98 15.33±0.99 47.95±4.26 47.20±4.31 13.92±0.92*▲15.06±0.89 41.15±3.57**△46.70±4.35

2.6 治療后并發(fā)癥情況 治療組有2例并發(fā)電解質(zhì)紊亂，有1例并發(fā)感染，有1例并發(fā)肝肺綜合征；對(duì)照組有4例并發(fā)電解質(zhì)紊亂，有2例并發(fā)感染，有1例并發(fā)肝性腦病，有1例并發(fā)肝癌，有2例并發(fā)肝腎綜合征，有1例死亡。雖然單項(xiàng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但綜合比較差異明顯（P＜0.05）。

2.7 6個(gè)月后再次入院情況 治療組有9例再次入院（除外1例死亡），對(duì)照組有17例再次入院（除外4例死亡），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

肝硬化腹水患者廣泛肝細(xì)胞壞死，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞。肝內(nèi)星狀細(xì)胞激活，膠原合成增加，降解減少，細(xì)胞外間質(zhì)成分變化、肝竇毛細(xì)血管化、纖維組織彌漫性增生、纖維間隔血管交通吻合支產(chǎn)生以及再生結(jié)節(jié)壓迫，肝變形變硬，其中竇周纖維化和內(nèi)皮下基底膜形成對(duì)于纖維化造成的臨床后果起主要作用?！案慰嗉保笔掣室跃徶?，急，即拘急之意，肝為剛臟，易動(dòng)難靜，其性本急，以剛急之質(zhì)，太剛則折，故所苦在急，全元起云：“肝苦急，是其氣有余，木性柔軟，有余則急……肝欲散，急食辛以散之，以辛補(bǔ)之，酸瀉之?！备文拘韵矖l達(dá)而惡抑郁，散之，則條達(dá)，辛能散，故食辛以散之，遂其性為補(bǔ)，反其性為瀉，肝惡酸收，故辛為補(bǔ)而酸為瀉[5]。《醫(yī)貫》云：“鼓脹由來(lái)少的方，山風(fēng)卦內(nèi)得津梁，艮安止息能均廢，巽則順從氣弗揚(yáng)，參透生機(jī)原主動(dòng)，須知大氣本乎剛，仲師心下如盤訓(xùn)，宜苦宜辛二法祥?！贝俗C須振肝木之氣，復(fù)其剛木之性。從中我們可以認(rèn)為“肝苦急”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肝再生結(jié)節(jié)壓迫、纖維組織彌漫性增生不謀而合，“肝欲散”乃專指肝用之欲，即肝之用陽(yáng)欲散，沖破再生結(jié)節(jié)及肝纖維化，從根本論治。故筆者按照這一思路，選方用藥上以桂枝、細(xì)辛、附子、生姜之大辛順其肝臟之性，大補(bǔ)肝臟之用，而甘草、大棗為甘味，緩其肝臟之所苦，麻黃辛溫入肺經(jīng)，有開上閘以通下焦之意。

繆希雍指出：“五臟苦欲補(bǔ)瀉，乃用藥第一義”，對(duì)苦欲補(bǔ)瀉理論給予了極高的評(píng)價(jià)。同是辛散、酸收、苦堅(jiān)、咸軟、甘緩，針對(duì)不同的臟器，由于各臟生理、病理特點(diǎn)的不同，可分別發(fā)揮完全不同的作用，或?yàn)椤把a(bǔ)”，或?yàn)椤盀a”[6]。這種將藥物的“補(bǔ)”和“瀉”與具體臟腑聯(lián)系在一起靈活看待的辯證法思想，對(duì)中藥的臨床合理應(yīng)用，無(wú)疑具有極高的指導(dǎo)價(jià)值。

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[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病分會(huì),肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2001,11（1）:56-60

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R 575.2

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2013.04.013

2013-03-04）