唐習(xí)文 梁柏香

（江西省高安市人民醫(yī)院 高安 330800）

巧用一至兩片米索快速安全終止中期妊娠的臨床觀察

唐習(xí)文 梁柏香

（江西省高安市人民醫(yī)院 高安 330800）

目的：探討中期妊娠引產(chǎn)中口服米非司酮期間適時(shí)放置一片米索前列醇于陰道后穹隆安全快速引產(chǎn)的臨床療效。方法：選擇2010年1月～2012年1月在我院中期妊娠引產(chǎn)的132例孕婦，隨機(jī)分米索組（米非司酮加米索前列醇組）和利凡諾爾組各66例。（1）米索組：第1天和第2天上午9點(diǎn)口服米非可酮50 mg（2片），晚上9點(diǎn)口服米非司酮25 mg（1片），用藥前、后各空腹2 h，用涼開水服藥；第2日下午4～6點(diǎn)間陰道后穹隆放置米索前列醇片1片（200 μg），放藥前將藥片用生理鹽水浸潤(rùn)，置藥后靜置1h。（2）利凡諾爾組：在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，經(jīng)腹壁行羊膜腔穿刺術(shù)，穿刺成功后注入利凡諾爾注射液100mg。觀察引產(chǎn)效果。結(jié)果：米索組引產(chǎn)成功率為100%，清宮率為19.70%；利凡諾爾組引產(chǎn)成功率為95.45%，清宮率為77.27%。結(jié)論：口服米非司酮期間適時(shí)放置一片米索前列醇于陰道后穹隆用于中期（12～26周）妊娠引產(chǎn)方法簡(jiǎn)單，可避免手術(shù)損傷，副作用少，有明顯縮短產(chǎn)程、出血量小、成功率高、安全、患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，具有重要臨床價(jià)值，值得推廣。

米索前列醇；中期妊娠；引產(chǎn)

中期妊娠引產(chǎn)術(shù)是終止中期妊娠的常用方法，以往中期妊娠引產(chǎn)的主要方法是利凡諾爾羊膜腔穿刺注射引產(chǎn)術(shù)[1]，但有引起刺入胎盤及導(dǎo)致羊水栓塞的可能，還可能導(dǎo)致宮內(nèi)感染和藥物性發(fā)熱等不良反應(yīng)，且要B超定位，羊水過(guò)少者又不易穿刺成功。近年來(lái)，米非司酮配伍米索前列醇在國(guó)內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用，是療效肯定的終止早孕藥物[2]。其用于終止中期妊娠也有較多報(bào)道，但米索前列醇的用量均較大，用藥不當(dāng)易引起子宮強(qiáng)烈收縮甚至破裂。為了解米非司酮加米索前列醇用于終止中期妊娠的有效性和安全性，筆者近幾年來(lái)對(duì)中期妊娠引產(chǎn)最多用兩片米索前列醇選擇最佳用藥時(shí)機(jī)和方法進(jìn)行了療效觀察，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2012年1月在我院因各種原因要求終止中期妊娠的孕婦132例，無(wú)心臟病、哮喘、癲癇及青光眼史，無(wú)引產(chǎn)禁忌證，年齡 15～44歲，平均 29歲，孕 12～26周，B 超證實(shí)為宮內(nèi)單活胎，血尿常規(guī)、白帶常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能檢查均正常。其中初次妊娠者69例。隨機(jī)分為米非司酮加米索前列醇組（米索組）和利凡諾爾組，每組66例。兩組平均年齡、孕次、孕周及引產(chǎn)指征分布差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 引產(chǎn)方法 米索組：息隱（國(guó)藥準(zhǔn)字H10950003，米非司酮，每片25mg）和米索前列醇片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000668，每片200 μg）。第1天和第2天上午9點(diǎn)口服米非可酮50 mg，晚上9點(diǎn)口服米非司酮25 mg，用藥前、后各空腹2 h，用涼開水服藥；于第2日下午4～6點(diǎn)間陰道后穹隆放置米索前列醇片1片，放藥前將藥片用生理鹽水浸潤(rùn)，置藥后靜置1 h，若宮縮不明顯，可在12 h后肛塞第2片米索。（2）利凡諾爾組：在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，經(jīng)腹壁行羊膜腔穿刺術(shù)，穿刺成功后注入利凡諾爾注射液100 mg。

1.3 引產(chǎn)效果評(píng)定 米索組：置一片米索前列醇片后24 h內(nèi)分娩為引產(chǎn)成功。利凡諾爾組：注藥后72 h內(nèi)分娩為引產(chǎn)成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 米索組：24 h內(nèi)均引產(chǎn)成功，成功率100%，其中61例于陰道置藥后6～12 h發(fā)動(dòng)規(guī)律宮縮成功分娩，占92.4%，另5例于12 h后予肛門放置米索前列醇片200 μg，均引產(chǎn)成功。利凡諾爾組：72 h內(nèi)引產(chǎn)成功63例，失敗3例，成功率95.45%，失敗3例改用米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)成功。兩組用藥始（米索組從口服米非可酮始，利凡諾爾組從注入利凡諾爾注射液始）至分娩的時(shí)間、總產(chǎn)程比較差異均有顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組用藥至宮縮、分娩時(shí)間及總產(chǎn)程、引產(chǎn)成功率的比較 (±S) h

表1 兩組用藥至宮縮、分娩時(shí)間及總產(chǎn)程、引產(chǎn)成功率的比較 (±S) h

組別 n 用藥至分娩時(shí)間 總產(chǎn)程 引產(chǎn)成功率[例（%）]米索組利凡諾爾組P值66 66 36.94±9.56 45.37±10.91＜0.05 5.87±2.93 18.12±7.86＜0.05 66（100）63（95.45）＞0.05

2.2 兩組產(chǎn)后情況比較 兩組產(chǎn)后出血量、胎盤胎膜殘留、軟產(chǎn)道損傷、清宮率比較差異均有顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組產(chǎn)后情況比較 (±S) 例（%）

表2 兩組產(chǎn)后情況比較 (±S) 例（%）

組別 n 出血量（mL） 胎盤胎膜殘留 軟產(chǎn)道損傷 清宮米索組利凡諾爾組P值66 66 71.95±30.78 99.03±35.12＜0.05 13（19.70）51（77.27）＜0.05 0 6（9.09）＜0.05 13（19.70）51（77.27）＜0.05

2.3 副反應(yīng) 于妊娠12～26周期間應(yīng)用米非司酮加米索前列醇引產(chǎn)，口服米非司酮后無(wú)明顯不適，個(gè)別陰道后穹隆置米索前列醇后有輕度惡心、惡寒、體溫略上升（37～38℃），不需特殊處理，無(wú)1例發(fā)生宮縮過(guò)強(qiáng)；利凡諾爾組也無(wú)1例發(fā)生宮縮過(guò)強(qiáng)，但有5例出現(xiàn)利凡諾爾致體溫升高，但均未超過(guò)38.5℃。

3 討論

中期妊娠引產(chǎn)困難，危險(xiǎn)大，并發(fā)癥多。因?yàn)檫@段時(shí)期，胎盤產(chǎn)生大量的孕激素，子宮處于被抑制狀態(tài)，宮頸成熟度差，子宮充血，引產(chǎn)時(shí)誘發(fā)宮縮比較困難，同時(shí)由于妊娠中期胎兒骨骼及胎盤已經(jīng)形成，欲使胎兒排出需要使宮頸充分?jǐn)U張，而妊娠中期宮頸質(zhì)硬，要想使宮頸軟化，除用宮縮劑使其被動(dòng)擴(kuò)張外，若能直接軟化宮頸，對(duì)縮短宮縮時(shí)間、減輕患者痛苦將會(huì)起到積極作用。利凡諾爾引產(chǎn)的主要機(jī)制為胎盤絨毛、蛻膜變形壞死產(chǎn)生釋放前列腺素和利凡諾爾直接作用子宮而引起子宮的收縮[3]。利凡諾爾引產(chǎn)引起的宮縮不是自發(fā)宮縮，有時(shí)可引起宮體部收縮過(guò)強(qiáng)，而中期妊娠的宮頸管不成熟，持續(xù)強(qiáng)烈的宮縮作用于未成熟的宮頸，不僅使宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)，而且可致胎盤胎膜殘留，導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血量增多。米非司酮配伍米索前列醇，臨床上常用于早孕藥物流產(chǎn)[4]。米非司酮為受體水平抗孕激素藥，具有終止早孕、抗著床、誘導(dǎo)月經(jīng)及促進(jìn)宮頸成熟等作用，與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體而達(dá)到拮抗孕酮的作用，可明顯提高妊娠子宮對(duì)前列腺素的敏感性。米索前列醇為前列腺E的衍生物，能增加子宮平滑肌張力，有使子宮收縮及促使宮頸成熟、軟化的作用。而子宮收縮又進(jìn)一步刺激前列腺素產(chǎn)生，形成外源性前列腺素啟動(dòng)內(nèi)源性前列腺素合成的循環(huán)，進(jìn)一步促進(jìn)妊娠終止[5～6]，因此加用米索前列醇有利于妊娠物排出。另外米索前列醇不但有強(qiáng)烈地子宮收縮作用，而且能增強(qiáng)子宮收縮頻率，起到防治產(chǎn)后出血的作用[7]。我院用米非司酮與米索前列醇序貫引產(chǎn)，療效顯著，其引產(chǎn)方法簡(jiǎn)單，避免或減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少感染機(jī)會(huì)，成功率高，達(dá)100%。用藥后宮頸成熟度好，引產(chǎn)順利，無(wú)產(chǎn)道損傷，且宮縮好，無(wú)1例發(fā)生產(chǎn)后大出血。

總之，巧用一至兩片米索前列醇聯(lián)合米非司酮用于中期妊娠引產(chǎn)優(yōu)于利凡諾爾羊膜腔穿刺引產(chǎn)，其成功率高，副作用少，不需宮腔操作，是一種非侵入性給藥途徑，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。此法用于孕12～26周中期妊娠引產(chǎn)，方便、安全、快速、有效、價(jià)格便宜，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R 169.42

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10.3969/j.issn.1671-4040.2013.04.055

2013-03-21）