吳海艷 王旭 劉慶軍

（1江蘇省昆山市中醫(yī)院 昆山 215300；2南京中醫(yī)藥大學 江蘇南京 210029）

186例糖尿病性心臟病的臨床分析*

吳海艷1王旭2#劉慶軍1

（1江蘇省昆山市中醫(yī)院 昆山 215300；2南京中醫(yī)藥大學 江蘇南京 210029）

目的：探討糖尿病性心臟?。―C）的危險因素及其臨床表現(xiàn)。方法：收集我院2009年1月～2012年6月收治的糖尿病565例，其中DC患者186例。應用回顧性研究方法分析糖尿病性心臟病的臨床表現(xiàn)和治療；并根據(jù)是否伴發(fā)心臟疾病將糖尿病患者分為單純糖尿病組和糖尿病性心臟病組，探討糖尿病性心臟病的相關危險因素。結果：未用降糖藥或胰島素、未控制飲食、BMI≥24、糖化血紅蛋白（HbA1C）≥9.0%、合并高血壓和糖尿病史≥5年是糖尿病性心臟病的危險因素。186例DC中，高血壓占91.40%，心肌梗死占22.04%，心律失常占48.92%，心臟擴大占31.18%。41例心肌梗死中，有心絞痛史占65.85%，無痛性心肌梗死占34.15%。心源性猝死占3.76%。結論：控制血糖、血壓、血脂、體重及改變生活方式，減少合并癥是防止糖尿病性心臟病發(fā)生發(fā)展的關鍵。

糖尿病性心臟??；診斷；治療；分析

# 通訊作者：王旭，E-mai1：njzywangxu@126.com

近年來，全球糖尿病發(fā)病率迅速增長。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的權威數(shù)據(jù)顯示：全球糖尿病患者人數(shù)已超過1.77億，預計到2025年將達到3.7億[1]；其中2型糖尿病占90%以上。流行病學研究結果顯示70%～80%的糖尿病患者死于糖尿病性心臟病[2]。糖尿病性心臟病(Diabetic Cardiopathy，DC)病名由Ledet于1979年首先提出，很快得到世界同行專家認可。該病包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、糖尿病性心肌病、微血管病變和植物神經(jīng)功能紊亂所致的心率及心功能失常等。其發(fā)病年齡輕，發(fā)展快，患病率與病死率高，極易發(fā)生心律失常、心衰和猝死，近年來已成為糖尿病患者的主要死亡原因（占70%以上）[3]。2007年9月歐洲心臟病學會公布DC診治指南時明確指出“DM是冠心病等危癥”，這說明兩者緊密相連。本文通過回顧性分析糖尿病性心臟病的臨床資料，探討糖尿病性心臟病的危險因素及其臨床表現(xiàn)，為采取合理的防治措施以預防和延緩其發(fā)展提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009年1月～2012年6月收治住院治療的糖尿病565例，其中DC患者186例，進行回顧性分析。186例DC中，男82例，女104例，年齡39～86歲，平均(66.2±11.1)歲。

1.2 診斷標準 DC患者符合WHO糖尿病診斷標準，排除原發(fā)性心肌病、肺源性心臟病、風濕性心臟病和退行性心瓣膜病。且具備下列表現(xiàn)之一：（1）急性或陳舊性心肌梗死；（2）嚴重心律失常；（3）心臟擴大；（4）心電圖有冠狀動脈供血不足的改變；（5）超聲心動圖示左室功能減退，室壁僵硬，或室間隔增厚，或室壁瘤；（6）心功能檢查示心輸出量或左室射血分數(shù)降低。

1.3 研究方法 利用回顧性研究方法分析糖尿病性心臟病的臨床表現(xiàn)和治療；并根據(jù)是否伴發(fā)心臟病將糖尿病患者分為單純糖尿病組和糖尿病性心臟病組，探討糖尿病性心臟病的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用方差分析和t檢驗。所有數(shù)據(jù)利用SPSS11.5軟件包進行統(tǒng)計學處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病性心臟病相關危險因素 通過對糖尿病性心臟病的危險因素分析，發(fā)現(xiàn)未用降糖藥或胰島素、未控制飲食、BMI≥24、HbA1C≥9.0%、合并高血壓和糖尿病史≥5年是糖尿病性心臟病的危險因素。見表1。

表1 糖尿病性心臟病的危險因素 例（%）

2.2 伴發(fā)疾病 186例DC中，高血壓170例(91.40%)，心肌梗死41例(22.04%)，心律失常91例(48.92%)，心臟擴大58例(31.18%)，心源性猝死7例 (3.76%)。41例心肌梗死中，有心絞痛史27例(65.85%)，無痛性心肌梗死14例(34.15%)。心律失常91例中，心動過速29例 (31.87%)，房顫33例(36.26%)，房性早搏12例(13.19%)，室性早搏15例(16.48%)，左束支傳導阻滯2例(2.20%)。

2.3 治療 186例DC中，給予胰島素皮下注射治療99例(53.22%)，用磺脲類藥物治療22例(11.83%)，非磺脲類促泌劑17例(9.14%)，噻唑烷二酮類藥7例(3.76%)；聯(lián)用雙胍類藥物治療50例(26.88%)，聯(lián)用葡萄糖苷酶抑制劑治療60例(32.26%)。

3 討論

糖尿病是一種常見的代謝性疾病，患者的機體長期處于高血糖狀態(tài)，引起動脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細胞受損，使脂質、粘多糖等物質在血管壁沉積，從而導致血管管腔狹窄。糖尿病患者在糖代謝紊亂的同時往往還伴有脂代謝的紊亂，受損的動脈更容易受到脂質的沉積而發(fā)生粥樣硬化。后者如累及冠狀動脈，就會出現(xiàn)心肌缺血缺氧，引起冠心病。糖尿病患者血液易呈高凝狀態(tài)而形成血栓，如堵塞冠狀動脈，就會引起心肌梗死。另外，心肌長期的缺血缺氧也會導致心肌或心臟神經(jīng)的功能受損，心肌組織變性，心肌舒縮無力，支配心臟的自律神經(jīng)對信息的感受、傳遞和支配功能鈍化、喪失，患者遂出現(xiàn)心力衰竭、心率或心律失常，最終形成糖尿病性心臟病。DC是威脅患者生命的嚴重并發(fā)癥，國內(nèi)外近幾年的研究顯示，糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，因糖尿病性心臟病而死亡的人數(shù)約占糖尿病患者病死率的80%，因此發(fā)現(xiàn)糖尿病性心臟病的危險因素，采取合理措施減輕或延緩其發(fā)展顯得十分重要。本文通過對糖尿病性心臟病的危險因素分析，發(fā)現(xiàn)未用降糖藥或胰島素、未控制飲食、BM≥24、HbA1C≥9.0%、合并高血壓和糖尿病史≥5年是糖尿病性心臟病的危險因素。因此對糖尿病要盡早控制血糖、血壓、血脂、體重及改變生活方式，減少合并癥以減輕或延緩其發(fā)展，定期檢查心電圖、心臟彩超、運動平板試驗或冠脈CT以了解疾病進展狀態(tài)。

糖尿病性心臟病主要表現(xiàn)為無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、心臟擴大、充血性心力衰竭、心律失常、猝死等，其中以合并高血壓最常見，占91.40%。目前認為糖尿病合并高血壓主要與糖尿病患者的胰島素抵抗、高胰島素血癥和胰島素原樣分子升高有關。胰島素抵抗狀態(tài)下，胰島素可刺激血管內(nèi)壁增生、肥厚，使血管腔變窄，外周血管阻力增加導致血壓升高。另外，糖尿病患者的腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性增強、動脈粥樣硬化、脂質代謝紊亂，也參與了糖尿病伴高血壓的形成。值得重視的是本資料中有34.15%的無痛性心肌梗死，其原因是糖尿病微血管病變導致神經(jīng)營養(yǎng)血管受損，出現(xiàn)痛閾升高，心臟神經(jīng)感覺鈍化，甚至喪失。由于無痛性心肌梗死是心源性猝死的重要原因，因此對有糖尿病性心臟病危險因素的糖尿病患者要定期進行心臟檢查。本文62例患者行冠脈造影檢查，其中41例糖尿病性心臟病患者冠脈造影結果提示存在彌漫且嚴重的冠狀動脈病變，即多支及彌漫性冠狀動脈病變，均給予經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），3例患者因冠脈3支病變嚴重而行冠狀動脈旁路搭橋術。

糾正代謝紊亂、控制血糖是防治DC的基本措施，包括口服藥物和胰島素治療。UKPDS證實二甲雙胍對超重、肥胖的新診斷2型糖尿病患者的心血管有保護作用；臨床用于DC的磺脲類藥如格列齊特、格列美脲，均對心肌、血管無明顯影響；噻唑烷二酮類藥物為高選擇性過氧化物酶增殖活化受體-1激動劑，可改善胰島素抵抗，從而緩解動脈粥樣硬化，但心力衰竭者應用需特別謹慎；阿卡波糖對糖耐量減低和2型糖尿病人群有心血管益處；而皮下胰島素治療能使血糖水平迅速得到控制并緩解高血糖毒性，減輕胰島素抵抗和逆轉B細胞功能。故99例糖尿病性心臟病患者入院后積極予短期胰島素強化治療，力爭空腹血糖＜7.0 mmo1/L，餐后血糖＜10 mmo1/L，糖化血紅蛋白＜7.0%。因HbA1C每增加1%，總死亡風險增加21%，HbA1C≥9.0%時死亡風險為HbA1C 6.5%～7.0%者的2.21倍[4]。

定期檢查、早期發(fā)現(xiàn)，積極治療心臟并發(fā)癥。對并發(fā)或伴發(fā)冠心病和高血壓病等疾病進行規(guī)范治療，研究表明，嚴格的血壓控制可明顯降低糖尿病患者致殘率和病死率的危險性，動脈血壓微小降低對心血管疾病即有深層次的益處[5]。冠心病治療：使用他汀類調(diào)脂、穩(wěn)定和(或)逆轉斑塊、擴張冠脈、抗血小板等治療，從而減少心絞痛、心梗發(fā)生；通過早期預防和規(guī)范治療心臟猝死的危險因素（不良的生活方式、肥胖、糖尿病、高血壓病、冠心病、心功能不全），從而降低心臟猝死的發(fā)生率。由于糖尿病性心臟病患者冠脈常為多支、嚴重、彌漫性冠狀動脈病變，過去多傾向于冠狀動脈旁路搭橋術?，F(xiàn)在藥物洗脫支架的應用大大減少了再狹窄的發(fā)生率，為糖尿病性心臟病患者提供了更多的選擇，帶來了更大的益處。目前隨著基礎研究的進一步深入，臨床經(jīng)驗的不斷積累，糖尿病性心臟病的治療方法必將進一步完善，療效進一步提高。

[1]Wi1d S,Rog1ic G,Green A,et a1.G1oba1 preva1ence of diabetes:Estimates for the year 2000 and projections for 2030[J].Diabetes Care,2004,27(10):1 047–1 053

[2]K1einman JC,Donahue RP,Harris MI,et a1.Morta1ity among diabetes in a nationa1 samp1e[J].Am J Epidemio1,1988,128(2):389-401

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[4]Landman GW,Van Hateren KJ,K1eefstra N,et a1.The re1ationship between g1ycaemic contro1 and morta1ity in patients with type 2 diabetes in genera1 practice(ZODIAC-11)[J].Br J Gen Pract,2010,60(572):172-175

[5]王姮,楊水年.糖尿病現(xiàn)代治療學[M].北京:科學出版社,2005.221-227

Objective:To investigate the risk factors of diabetic cardiomyopathy(DC)and its c1inica1 manifestations.Methods:Co11ected the 565 cases of diabetes treated in our hospita1 from January 2009 to June 2012,inc1uding the 186 cases of DC Ana1yzed the c1inica1 manifestations and treatment of diabetic cardiomyopathy by using the method of retrospective study,moreover separated diabetes into simp1e diabetes group and DC group according to whether associated with heart disease or not,in order to investigate the risk factors of DC.Resu1t:Taking no hypog1ycemic agents,uncontro11ed eating,BMI≥24,g1ycosy1ated hemog1obin(HbA1C)≥9.0%,history of hypertension and diabetes more than five years were the risk factors of diabetic cardiomyopathy.In 186 cases of DC,Hypertension accounted for 91.40%,myocardia1infarctionwas22.04%,Arrhythmia was 48.92%,anden1argementoftheheartwas31.18%.In 41 cases of myocardia1infarction,Anginapectorisaccountedfor65.85%,pain1ess myocardia1 infarction was 34.15%.Sudden cardiac death accounted for 3.76%.Conc1usion:Contro1 b1ood sugar,b1ood pressure,b1ood 1ipids,hypercoagu1abi1ity,weight,1ifesty1e changes and reduce the comp1ications is the key to prevent the deve1opment of diabetic cardiomyopathy.

Diabetic cardiomyopathy;Diagnosis;Treatment;Ana1ysis

江蘇省“六大人才高峰”資助項目（編號：2010-WSN-206-195）

R 541

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2013.04.032

江蘇省自然科學基金資助項目(編號:BK2011817)

2013-03-28）