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        帶線錨釘內(nèi)固定治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位

        2013-09-04 10:25:44曹振孝張?jiān)谥t常浩勝劉利軍
        實(shí)用骨科雜志 2013年10期
        關(guān)鍵詞:帶線肩鎖肩峰

        曹振孝,張?jiān)谥t,常浩勝,劉利軍

        (榆林市中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科,陜西榆林 719000)

        肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的肩部損傷,約占全身關(guān)節(jié)脫位的4.4%[1],青壯年多見,大多數(shù)系直接暴力所致。TossyⅠ、Ⅱ型多采用非手術(shù)治療可獲得滿意效果,而TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位必須手術(shù)治療,手術(shù)方法很多,如鎖骨鉤鋼板、交叉克氏針、克氏針鋼絲張力帶及喙突拉力螺釘?shù)?,這些方法易發(fā)生肩峰撞擊、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動障礙及內(nèi)植物斷裂、失效等合并癥,都有一定的局限性?;仡?010年5月至2012年10月對17例TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位行切開復(fù)位帶線錨釘內(nèi)固定結(jié)合韌帶修復(fù)治療,取得滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組共17例,男10例,女7例;年齡25~60歲,平均35.4歲。左側(cè)11例,右側(cè)6例。受傷原因:平地摔傷5例,車禍傷9例,高處墜落傷3例。合并胸部閉合性損傷及肋骨骨折7例,合并頭部外傷3例。受傷距手術(shù)時(shí)間3~10 d,平均6.3 d。術(shù)中使用帶線錨釘,錨釘直徑5.0 mm,長度12 mm,雙尾線。

        1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行肩鎖關(guān)節(jié)X線正位片,排除合并喙突及鎖骨外端骨折;完善術(shù)前常規(guī)檢查,評估麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),對于合并損傷需進(jìn)行相應(yīng)專科處理,待病情穩(wěn)定后方可手術(shù)。

        1.3 手術(shù)方法 患者于頸叢麻醉下,取沙灘椅體位,從肩鎖關(guān)節(jié)至喙突近端行弧形切口,長6~8 cm,術(shù)中注意保護(hù)鎖骨上神經(jīng)。沿鎖骨走行方向橫行切開附著于鎖骨外端、肩峰端的斜方肌及三角肌,充分顯露肩鎖關(guān)節(jié)及喙突,避免損傷喙肩韌帶。對破碎的肩鎖關(guān)節(jié)盤狀軟骨予以切除,以免影響復(fù)位。在喙突體部適當(dāng)分離軟組織,擰入帶線錨釘1枚,將斷裂的喙鎖韌帶殘端用0號可吸收線編織縫合,線置好后先不打結(jié)。根據(jù)喙突位置復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié),在斜方韌帶及錐狀韌帶的對側(cè),用2.5 mm鉆頭在鎖骨中軸線上鉆兩孔,兩孔間隔距離約1 cm,將錨釘?shù)膬墒簿€分別穿過骨孔,助手向下按壓鎖骨肩峰端,使肩鎖關(guān)節(jié)呈復(fù)位狀態(tài),同時(shí)外展上臂,保持鎖骨與喙突之間的正常解剖關(guān)系,術(shù)者收緊穿過骨孔的兩束尾線打結(jié)固定。這樣錨釘?shù)慕z線走向基本與斜方韌帶、錐狀韌帶生理位置一致,有利于韌帶愈合。然后將預(yù)先置好的縫合喙鎖韌帶的可吸收縫線收緊打結(jié)。根據(jù)復(fù)位及固定情況,必要時(shí)再在肩峰與鎖骨肩峰端用2.0 mm克氏針打孔,用剪下來多余的尾線貫穿后打結(jié)加強(qiáng)固定(見圖1~2)。最后修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶,縫合斜方肌及三角肌。

        圖1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)前X線片

        1.4 術(shù)后處理 術(shù)后用前臂吊帶將患肢懸吊胸前6周,術(shù)后第3天開始被動行肩關(guān)節(jié)外展康復(fù)功能鍛煉,以后每日堅(jiān)持,主、被動結(jié)合,循序漸進(jìn),直至恢復(fù)正常。3個(gè)月內(nèi)不能進(jìn)行體育運(yùn)動及重體力勞動。

        2 結(jié) 果

        圖2 肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后X線片

        17例術(shù)后切口均甲級愈合,隨訪時(shí)間6~20個(gè)月,平均13.4個(gè)月。術(shù)后半年X線復(fù)查肩鎖關(guān)節(jié)位置良好,錨釘位置正常。按Karlsson肩關(guān)節(jié)評定標(biāo)準(zhǔn)[2],優(yōu):無痛,上肢肌力正常,肩關(guān)節(jié)活動自如,X線示肩鎖關(guān)節(jié)間隙小于等于5 mm;良:微痛,肩關(guān)節(jié)活動輕度受限,X線示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5~10 mm;差:疼痛,肩關(guān)節(jié)活動重度受限,X線示肩鎖關(guān)節(jié)仍有脫位。本組優(yōu)12例,良4例,差1例,優(yōu)良率94%。

        3 討 論

        治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位,既要做到解剖復(fù)位,又要功能滿意,就必須符合其生物力學(xué)方面的要求。

        3.1 傳統(tǒng)的治療方法及缺點(diǎn) 傳統(tǒng)的手術(shù)固定肩鎖關(guān)節(jié)的方法包括:交叉克氏針、克氏針鋼絲張力帶、鎖骨鉤鋼板及喙突拉力螺釘?shù)?,包括或不包括韌帶修補(bǔ)重建。TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位后,因?yàn)猷规i韌帶完全斷裂,肩鎖關(guān)節(jié)在垂直方向及水平方向存在著強(qiáng)大的剪切力,交叉克氏針或克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定容易導(dǎo)致內(nèi)固定物的松動或折斷。AO鎖骨鉤鋼板固定結(jié)實(shí)可靠,但術(shù)后易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)撞擊征,引起肩關(guān)節(jié)活動時(shí)疼痛[3],患側(cè)上肢外展及上舉活動受限。喙突、鎖骨間的喙突拉力螺釘固定,因無彈性,完全限制了肩胛、鎖骨的旋轉(zhuǎn)功能[4],在肩關(guān)節(jié)活動時(shí)易發(fā)生內(nèi)固定物的疲勞性折斷,同時(shí)因固定方法強(qiáng)度不夠易導(dǎo)致手術(shù)固定的失敗。而且這些內(nèi)固定物均需二次取出,增加患者痛苦及花費(fèi)。

        3.2 帶線錨釘?shù)膬?yōu)點(diǎn) a)錨釘體積小,擰入喙突后不影響重建喙鎖韌帶,且通過喙突準(zhǔn)確把握鎖骨復(fù)位及鉆孔位置,可將肩鎖關(guān)節(jié)準(zhǔn)確復(fù)位,手術(shù)過程簡單、創(chuàng)傷小。b)錨釘絲線為不可吸收線,用帶雙尾線錨釘,共有4根絲線,具有足夠的強(qiáng)度。同時(shí)絲線具有很強(qiáng)的韌性及抗疲勞性,不同于沒有韌性的金屬內(nèi)固定物,在組織解剖上更類似于喙鎖韌帶。帶線錨釘重建喙鎖韌帶特有的韌性保證其可以隨著肩關(guān)節(jié)活動而有舒展活動,更好地保留了鎖骨的旋轉(zhuǎn)活動,不限制肩鎖關(guān)節(jié)的微動,這是傳統(tǒng)手術(shù)內(nèi)固定方法不能比擬的。c)錨釘組織相容性良好,無毒性,無降解,可以留存在體內(nèi),原則上不需要二次取出,減輕了患者再次手術(shù)取出內(nèi)固定物的痛苦。

        因帶線錨釘?shù)纳鲜鰞?yōu)勢,作者認(rèn)為用于治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果好,值得臨床推廣使用。但帶線錨釘重建喙鎖韌帶對于治療陳舊性TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位,或后期是否存在絲線在兩骨孔之間切割致手術(shù)失敗仍有待研究,必要時(shí)術(shù)中應(yīng)盡量加用鎖骨外端與肩峰間的錨釘多余絲線貫穿打結(jié)固定,以加強(qiáng)固定效果。

        [1]陳欣欣,王利民,劉屹林,等.帶線錨釘治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2011,20(4):469-471.

        [2]Karlsson J,Arnarson H,Sigurionsson K.Acromioclavicular dislocation treated by coraco-acromial ligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg,1986,106(11):8-11.

        [3]趙斌修,王坤正,陳曉亮,等.帶線錨釘治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2011,25(10):1271-1272.

        [4]龔曉峰 姜春巖 王滿宜.肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷與治療[J].中華骨科雜志,2005,25(4):240-243.

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