錢利海，梁清宇，樊新甫

(安徽省蕪湖市中醫(yī)院骨科，安徽蕪湖 241000)

隨著社會(huì)老齡化，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率逐年上升。長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折除臥床休息、支具固定、對(duì)癥鎮(zhèn)痛治療外，缺乏積極治療方法。近年來(lái)通過(guò)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，被認(rèn)為是一種微創(chuàng)、有效、安全的方法。作者通過(guò)改進(jìn)穿刺方法、控制球囊壓力、骨水泥注射量，來(lái)提高其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例48椎行PKP手術(shù)，男10例，女32例;年齡55～86歲，平均68.1歲。單椎體37例，雙椎體骨折4例，三椎體1例。累及節(jié)段:T1212椎，L122椎，L28椎，L32椎，L43椎，L51椎。42例均為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，均經(jīng)雙能X線吸收測(cè)定法檢測(cè)，42例均符合骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。致傷原因主要為跌傷或輕微外力作用，X線片檢查示椎體骨折呈楔形或雙凹形改變;CT檢查示40個(gè)椎體后壁完整，8個(gè)椎體后壁有損失，所有患者均無(wú)椎管內(nèi)明顯骨塊占位和神經(jīng)損傷表現(xiàn);MRI檢查示病椎T1加權(quán)像低信號(hào)，T2加權(quán)像和脂肪抑制像高信號(hào)。

1.2 手術(shù)方法 患者俯臥位，腹部懸空，所有患者均采用局部麻醉，術(shù)前經(jīng)C型臂X線機(jī)確認(rèn)責(zé)任椎后，采用微創(chuàng)器械和球囊，每步操作均在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下完成。

本組患者均為T12以下節(jié)段，選擇經(jīng)椎弓根途徑置入，于C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺進(jìn)針，穿刺時(shí)正位一般采用左側(cè)9～10點(diǎn)鐘、右側(cè)2～3點(diǎn)鐘位置，側(cè)位上穿刺針位于椎弓根影的中下緣，根據(jù)患椎殘留部分的位置選擇適當(dāng)進(jìn)針?lè)较?水平、偏頭側(cè)、偏尾側(cè))。當(dāng)針尖進(jìn)入椎弓根后至椎體后壁時(shí)，C型臂X線機(jī)透視正位針尖位于椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位針尖位于椎弓根影的中線處，說(shuō)明進(jìn)針?lè)较蛘_。再穿入2～3 mm后，退出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張導(dǎo)管和工作套管，拔出導(dǎo)針，工作套管位于椎體后緣前側(cè)2～3 mm，經(jīng)工作套管置入精細(xì)鉆建立工作通道，監(jiān)視鉆頭尖位于椎體1/2處時(shí)，取出精細(xì)鉆，經(jīng)壓塞后放入帶碘胺醇顯影的可擴(kuò)張球囊，球囊理想位于椎體前3/4，由后上向前下傾斜。同法完成對(duì)側(cè)的穿刺和球囊放置，高壓注射器緩慢擴(kuò)張球囊，通過(guò)C型臂X線機(jī)監(jiān)視球囊擴(kuò)張和骨折復(fù)位情況，擴(kuò)張壓力一般不超過(guò)200 psi(1 psi=6.89 kPa)。當(dāng)后凸畸形矯正和椎體高度恢復(fù)滿意后抽出造影劑，取出球囊，將處于拉絲期的骨水泥注入椎體，囑麻醉師靜脈給激素防止骨水泥毒性反應(yīng)，C型臂X線機(jī)監(jiān)視下觀察確認(rèn)骨水泥填充滿意后停止注射，骨水泥注射量一般為3～6 mL/個(gè)椎體，待骨水泥固化后取出推入管及工作套管。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后平臥6 h，24 h后下地行走。術(shù)后定期隨訪，術(shù)后第3天及術(shù)后6個(gè)月定期隨訪攝脊柱正側(cè)位片，測(cè)量手術(shù)前后骨折椎體前緣、中部、后緣高度及后凸角度變化;手術(shù)前后及隨訪時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)估腰背痛變化。術(shù)后常規(guī)補(bǔ)充鈣劑并給予帕米磷酸二鈉葡萄糖注射液250 mL靜滴，定期復(fù)查骨密度，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包行配對(duì)設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié) 果

本組42例患者手術(shù)時(shí)間40～126 min，平均(62±6)min;其中二椎體手術(shù)者75～92 min，三椎體手術(shù)者126 min。每椎體注射骨水泥3～6 mL，平均4.4 mL。住院時(shí)間5～32 d，平均10 d。除3例患者術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性下肢熱感外，1例患者擴(kuò)張球囊破裂，5例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中2例經(jīng)破裂終板滲入上方椎間隙，2例滲入椎體前方，1例椎管內(nèi)少量骨水泥滲漏，均未出現(xiàn)臨床癥狀，其余患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均12.5個(gè)月。

2.1 骨折椎體高度變化及矢狀面Cobb角變化 術(shù)前、術(shù)后第3天和術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)椎體高度變化見(jiàn)表1，術(shù)前與術(shù)后第3天的椎體前緣、中部高度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，椎體后緣高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第3天與術(shù)后6個(gè)月的椎體前緣、中部及后緣高度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前矢狀面Cobb角為18.2°～37.3°，平均(27.8±6.5)°;術(shù)后第3 天為14.2°～30.8°，平均(16.5 ±5.3)°;術(shù)后 6 個(gè)月為 14.4°～31.0°，平均(16.8±5.5)°。術(shù)后第3天與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.13，P＜0.01);術(shù)后第3天與術(shù)后6個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.21，P＞0.05)。

表1 術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后6個(gè)月椎體高度變化(xs，cm)

表1 術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后6個(gè)月椎體高度變化(xs，cm)

組 別 前 緣 中 部 后 緣術(shù) 前1.63±0.43 1.52±0.42 2.79±0.36術(shù) 后 2.06±0.37 1.96±0.34 2.91±0.32術(shù)后6個(gè)月 2.00±0.40 1.95±0.33 2.88±0.35手術(shù)前后比較 t P 1.317＞0.01術(shù)后與術(shù)后 t 0.583 1.119 0.336 6個(gè)月比較 P 4.011＜0.01 4.314＜0.01＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 術(shù)后功能變化 42例患者的疼痛癥狀術(shù)后均得到明顯緩解，術(shù)前VAS評(píng)分為6.0～9.5分，平均(7.6±1.8)分;術(shù)后第3天為0～3.5分，平均(1.9±1.2)分;術(shù)后6個(gè)月為0～3.8分，平均(1.8±1.0)分。術(shù)后第3天與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.40，P＜0.01);術(shù)后第3天與術(shù)后6個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.34，P＞0.05)。

2.3 典型病例 典型病例為一74歲女性患者，L2椎體壓縮性骨折，術(shù)前與術(shù)后Cobb角矯正10°，椎體高度恢復(fù)0.4 cm(見(jiàn)圖1)。

圖1 L2椎體壓縮性骨折手術(shù)前后X線片

3 討 論

PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折近年來(lái)已被廣泛開展，具有疼痛緩解快，能夠恢復(fù)椎體高度，穩(wěn)定骨折，矯正并防止椎體后凸畸形，明顯改善老年患者的生活質(zhì)量。目前，PKP已成為世界公認(rèn)的能夠有效治療椎體壓縮骨折的微創(chuàng)手術(shù)方法。本研究回顧分析資料完整且至少隨訪半年以上的42例患者，近期療效明顯，特別術(shù)后止痛效果明顯，具有一定的恢復(fù)椎體高度和矯正后凸畸形能力，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.1 責(zé)任椎的確定 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折多數(shù)系慢性累積損傷或在輕微外傷誘導(dǎo)下進(jìn)一步加重的過(guò)程，PKP手術(shù)時(shí)只選擇責(zé)任椎(即疼痛性椎體)手術(shù)，單憑X線片上椎體壓縮程度與病程長(zhǎng)短往往不能判斷骨折椎體處于骨質(zhì)愈合的哪個(gè)階段，MRI在判斷責(zé)任椎中有重要作用。責(zé)任椎在T1加權(quán)像表現(xiàn)為低信號(hào)，而在T2加權(quán)像及STIR序列表現(xiàn)為高信號(hào)，結(jié)合詳細(xì)的體檢，可基本確定疼痛責(zé)任椎。本組42例患者均常規(guī)進(jìn)行MRI檢查。

3.2 PKP手術(shù)技巧及操作要點(diǎn) PKP手術(shù)其難點(diǎn)在于穿刺。PKP經(jīng)皮椎弓根穿刺雖然依賴于C型臂X線機(jī)或CT的引導(dǎo)，要求在X線片正位椎弓根影左側(cè)10點(diǎn)鐘、右側(cè)2點(diǎn)鐘作為進(jìn)針點(diǎn)。經(jīng)皮穿刺影像導(dǎo)引下為找準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)往往需多次透視，但是，術(shù)中針尖所需刺入的骨性標(biāo)志是術(shù)者應(yīng)當(dāng)熟知的解剖標(biāo)志。楊惠林等［1］研究認(rèn)為，PKP腰椎經(jīng)椎弓根入路的進(jìn)針點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突外緣線下方，即為椎弓根螺釘入釘點(diǎn)(副乳突凹或人字嵴頂點(diǎn))的外上2 mm處。作者采用這一方法均獲得順利穿刺。

PKP穿刺時(shí)，為了使球囊在椎體內(nèi)獲得最佳位置而達(dá)到更好的撐開效果，穿刺內(nèi)傾方向應(yīng)增大，適當(dāng)增大穿刺針外展角度，作者的經(jīng)驗(yàn)是一般增大10°～15°，再根據(jù)椎體殘留部位的位置調(diào)整針尾適當(dāng)偏頭側(cè)或尾側(cè)，以使球囊不至于撐破椎體前外側(cè)壁。牛國(guó)旗等［2］通過(guò)PKP穿刺與椎弓根螺釘置入內(nèi)傾角的比較研究顯示，后凸成形術(shù)穿刺方向較椎弓根軸線內(nèi)傾角平均大(13.27±0.16)°，椎弓根螺釘置入內(nèi)傾角較椎弓根內(nèi)傾角平均大(6.87±0.09)°，后凸成形術(shù)穿刺方向較椎弓根螺釘置入內(nèi)傾角平均大(6.40±0.07)°。

在球囊擴(kuò)張階段應(yīng)注意控制擴(kuò)張壓力，采用擴(kuò)張——放松——再擴(kuò)張的漸進(jìn)式復(fù)位方法。一般球囊擴(kuò)張壓力在150～200 Psi，其中1例患者術(shù)中出現(xiàn)球囊破裂。

目前，針對(duì)快速穿刺縮短手術(shù)時(shí)間和減少輻射，也有部分學(xué)者主張單側(cè)穿刺。Steinmann等［3］采用體外力學(xué)實(shí)驗(yàn)，比較單側(cè)與雙側(cè)椎弓根穿刺行PKP手術(shù)對(duì)椎體的強(qiáng)度、剛度以及雙側(cè)椎體高度變化的影響，發(fā)現(xiàn)二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，理論上認(rèn)為單側(cè)穿刺、單側(cè)球囊擴(kuò)張能達(dá)到同雙側(cè)相似的療效。作者也針對(duì)偏單側(cè)壓縮較輕微的2例患者行單側(cè)穿刺骨水泥填充，經(jīng)1年以上隨訪療效與雙側(cè)穿刺相似。

3.3 骨水泥注射量、椎體內(nèi)填充情況及骨水泥滲漏 骨水泥注射量早期文獻(xiàn)推薦量較大，每椎體達(dá)8～12 mL，近期文獻(xiàn)報(bào)道有減少趨勢(shì)，多為4～6 mL。生物力學(xué)研究證實(shí)，僅2～3 mL或約16.2%椎體體積百分比的骨水泥量即可恢復(fù)椎體的強(qiáng)度，而椎體剛度的恢復(fù)則需4～6 mL或29.8%椎體體積百分比的骨水泥量。簡(jiǎn)志訓(xùn)等［4］研究認(rèn)為，單側(cè)或中間給予6 mL和雙側(cè)給予10 mL的效果均可以恢復(fù)到未骨折前90%以上的剛度，而單側(cè)或中間給予6 mL比雙側(cè)各給3 mL效果好一些。單側(cè)與雙側(cè)植入骨水泥在同一植入骨水泥容量下對(duì)提高椎體的剛度差異不大，植入6 mL骨水泥已可以恢復(fù)至未骨折前90%的狀況。本組患者每椎體骨水泥注射量平均為4.4 mL，以充填球囊擴(kuò)張形成的空腔并滲入周圍松質(zhì)骨與椎體錨固為目的，不追求全椎體充填。Weisskopf等［5］定量測(cè)試了PKP術(shù)中椎體中心壓力，發(fā)現(xiàn)骨水泥未完全充填空腔時(shí)壓力較低，待空腔填滿后再注射時(shí)壓力驟增，一旦椎體周壁存在缺損，骨水泥極易滲漏。為達(dá)到滿意的填充效果，作者主張球囊壓力控制在200Psi以內(nèi)，采用擴(kuò)張——放松——再擴(kuò)張的漸進(jìn)式復(fù)位方法，能夠達(dá)到理想的復(fù)位效果以及骨水泥填充。

骨水泥滲漏是PKP手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，骨水泥椎管內(nèi)滲漏或靜脈滲漏都有可能出現(xiàn)癱瘓或肺栓塞等災(zāi)難性后果，國(guó)內(nèi)外已有較多文獻(xiàn)報(bào)道，但骨水泥滲漏進(jìn)入椎間隙或椎體前緣(前縱韌帶后)，一般不引起急性臨床癥狀。本組5例骨水泥滲漏，2例經(jīng)破裂終板滲入上方椎間隙，2例滲入椎體前方，1例椎管內(nèi)少量骨水泥滲漏，均未引起急性臨床癥狀。Koh等［6］對(duì)骨水泥椎間隙內(nèi)滲漏的原因進(jìn)行分析，認(rèn)為終板骨折或醫(yī)源性穿透導(dǎo)致的缺損和椎體內(nèi)缺少明顯的空隙是骨水泥椎間隙內(nèi)滲漏的主要原因。作者的經(jīng)驗(yàn)是穿刺針尖盡量遠(yuǎn)離椎體終板，骨水泥呈拉絲期注射。

3.4 PKP的治療效果 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折在PKP手術(shù)之前多采取保守治療，目前，PKP已成為世界公認(rèn)的能夠有效治療椎體壓縮骨折的微創(chuàng)手術(shù)方法。但迄今為止，國(guó)內(nèi)尚缺乏高質(zhì)量前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究比較保守治療與PKP的差異。而Hallberg等［7］研究顯示，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折采用保守治療難以獲得令人滿意的效果，5年內(nèi)的死亡率甚至高于髖部骨折。本組的隨訪結(jié)果顯示，PKP手術(shù)對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折具有近期較快緩解疼痛、較好的椎體復(fù)位和矯正后凸畸形的作用。本組患者VAS疼痛評(píng)分由術(shù)前的(7.6±1.8)分(6.0～9.5分)降低為術(shù)后的(1.9±1.2)分(0～3.5分)，說(shuō)明PKP疼痛緩解率及患者滿意度是比較高的。Rhyne等［8］報(bào)告52例(82椎)使用PKP后疼痛緩解率達(dá)90%以上，疼痛緩解多發(fā)生在術(shù)后4～48周內(nèi)，椎體前緣和中部高度平均增加4.6 mm和3.9 mm。本研究中壓縮椎體前緣和中部高度平均增加4.3 mm和4.4 mm，與上述研究結(jié)果相似。PKP在矢狀面的矯形作用評(píng)估包括骨折椎和相鄰椎間隙的矢狀面指數(shù)和全脊柱Cobb角，被認(rèn)為是一項(xiàng)準(zhǔn)確性和重復(fù)性較高的觀測(cè)指標(biāo)。Phillips等［9］對(duì)28例52個(gè)椎體骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折進(jìn)行PKP，術(shù)后測(cè)量局部矢狀面Cobb角，術(shù)后局部矢狀面較術(shù)前改善8.8°，運(yùn)用Wilcoxon符號(hào)等級(jí)檢驗(yàn)法計(jì)算P＜0.000 1。本組患者矢狀面 Cobb角由術(shù)前平均(27.8±6.5)°(18.2°～37.3°)，改善為術(shù)后(16.5±5.3)°(14.2°～30.8°)，平均矯正角度為11.3°，證明PKP對(duì)脊柱骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折后矢狀面的后凸矯形作用是顯而易見(jiàn)得。

總之，應(yīng)用PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，可近期有效緩解疼痛，改善生活質(zhì)量，一定程度上恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形。本文存在不足之處是僅局限于大部分椎體后壁及周壁尚完整，病例數(shù)較少且隨訪時(shí)間較短，發(fā)生骨水泥滲漏較少及未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于椎體后壁及周壁破裂或缺損病例的治療，目前已有學(xué)者通過(guò)研究新的骨材料填充器以及能夠滿足對(duì)椎體填充材料的生物力學(xué)性能要求的骨水泥填充物，來(lái)防止骨水泥滲漏的發(fā)生。作者相信隨著術(shù)中計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用以及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，有利于PKP手術(shù)適應(yīng)證的選擇及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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