張志成，李放，孫天勝，關凱，趙廣民，單建林

(北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所，北京 100700)

腰椎管狹窄癥多發(fā)病于老年人，常引起頑固的腰痛、神經(jīng)源性間歇性跛行及根性疼痛，嚴重影響了老年人的生活質(zhì)量，對于保守治療無效的患者可行手術治療。然而腰椎管狹窄多合并退變性的腰椎側凸，使得其治療選擇更加復雜。而且，由于老年人多合并較多內(nèi)科疾病，骨質(zhì)條件較差，對癥狀較重、壓迫節(jié)段較多、畸形較重患者的治療選擇存在一定的矛盾，尤其是在是否矯形、如何矯形、短節(jié)段還是長節(jié)段融合手術的選擇上存在較大爭議［1］。實際上，由于單純減壓手術本身創(chuàng)傷小，對全身情況影響較小，術后恢復較快，又可解除壓迫，緩解老年人椎管狹窄造成的神經(jīng)壓迫癥狀，存在一定臨床價值，但其臨床研究和應用較少，可能是因為存在諸如癥狀能否緩解、腰痛是否加重、側凸是否進展等問題。故本研究旨在通過長期隨訪研究探討單純減壓治療合并退變性側凸的腰椎管狹窄癥的臨床效果及其適應證，并觀察退變性腰椎側凸的轉歸。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1995年1月至2005年12月，我院收入并隨訪采用單純減壓手術治療的腰椎管狹窄癥合并退變性腰椎側凸患者28例，男10例，女18例;年齡61～89歲，平均65.1歲。臨床表現(xiàn)為以間歇性跛行和下肢放射痛為主。其中間歇性跛行23例，下肢放射痛5例，單節(jié)段神經(jīng)損害體征9例，雙節(jié)段神經(jīng)損害體征13例，三節(jié)段神經(jīng)損害體征6例。其中21例患者合并有高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死、心律失常、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、肥胖等內(nèi)科疾病，其中主要為高血壓17例、冠心病12例及糖尿病6例。

1.2 輔助檢查 所有患者行腰椎X線片(包括正側位、前屈后伸位、左右側屈位)及MRI檢查。冠狀位及矢狀位未見失平衡，前屈后伸動力位X線片未見腰椎不穩(wěn)定的表現(xiàn)，如前后平移小于等于5 mm，椎間活動度小于等于15°，側凸頂椎Nash-Moe旋轉分級小于等于11°，左右側屈位椎體間側方滑移小于等于5 mm。MRI可見椎間盤突出或膨出、黃韌帶椎板肥厚、小關節(jié)突增生內(nèi)聚、椎間孔狹窄等。其中單節(jié)段狹窄9例，雙節(jié)段狹窄13例，三節(jié)段及以上狹窄6例。

1.3 手術方法 全身麻醉，取俯臥位，懸空胸腹部，取腰椎后路正中切口。對于單側癥狀患者行后路單側顯露，剝離單側骶棘肌，顯露至關節(jié)突關節(jié)外緣，注意保護關節(jié)囊和棘間韌帶。當狹窄僅為單一節(jié)段時，可行開窗減壓，若狹窄節(jié)段數(shù)大于等于2則行一側擴大半椎板減壓，行側隱窩潛行減壓，注意至少保留一半的關節(jié)突關節(jié)。對雙側癥狀患者則行雙側顯露，可行雙側開窗減壓，或一側半椎板另一側開窗減壓，不常規(guī)處理椎間隙，若合并椎間盤突出則行髓核摘除，減壓前應探查神經(jīng)根的活動度，減壓后應觀察神經(jīng)根活動度恢復情況，保證神經(jīng)根至少有8 mm的活動度。減壓時注意保留棘突，保護后方韌帶復合體的完整性，縫合時應重建棘上韌帶與棘突的正常關系，將其縫回原處。

1.4 術后處理 術后常規(guī)給予預防感染、止血、脫水等治療，傷口引流管于術后48 h拔除。術后5 d佩戴軟性腰圍下地，腰圍佩戴時間為1個月。

1.5 療效評估 計算平均手術時間和術中出血量，測量患者術前、治療后2周、治療后6個月、1年及末次隨訪時的腰痛及腿痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)［2］;同時攝片后測量腰椎生理前凸角、側凸Cobb角。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用Stata 8.0統(tǒng)計軟件(美國Stata Corp公司)進行統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，本組治療前后比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

本組病例手術順利，手術時間(95±16)min，平均術中出血量(183±32)mL，1例行自體血回輸，無異體血輸入病例。腦脊液漏1例，經(jīng)改變體位及換藥局部處理后愈合;1例切口脂肪液化，經(jīng)換藥對癥處理后愈合。圍手術期無死亡病例，術后癥狀無加重，神經(jīng)功能無惡化。28例患者平均隨訪8.3年(5～16年)。手術前后VAS、ODI、前凸角和側凸角比較見表1。末次隨訪時腿痛VAS評分、ODI評分均較手術前明顯降低，差異存在統(tǒng)計學意義(P＜0.05);腰痛VAS評分雖較術前有所減小，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。雖然腰椎前凸角減小，但進展緩慢，與治療前比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后腰椎側凸角雖有所減小，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 手術前后VAS、ODI、前凸角和側凸角比較(ˉx±s)

2.2 典型病例 男性患者，1994年僅感腰部疼痛，行腰椎正側位片顯示退變性腰椎側凸14°，生理前凸32°，2005年主訴間歇性跛行，左下肢較重，復查正側位片示側凸為19°，生理前凸28°，多節(jié)段骨橋形成，前屈后伸位無明確的不穩(wěn)定表現(xiàn);腰椎MRI顯示:多節(jié)段的腰椎管狹窄，左側較重。全麻下行L4～5左側擴大半椎板減壓術，術后間歇性跛行癥狀明顯減輕，復查腰椎正側位片示側凸15°，生理前凸28°;2010年復查腰椎正側位片示側凸17°，生理前凸17°(見圖1～6)。

3 討 論

圖1 1994年腰椎正位X線片示腰椎側凸14°，生理前凸32°

圖2 2005年腰椎正側位X線片示側凸為19°，生理前凸28°，多節(jié)段骨橋形成

圖3 前屈后伸位無明確的不穩(wěn)定表現(xiàn)

以腰椎管狹窄癥為主要臨床表現(xiàn)的患者，往往同時合并腰椎側凸，當側凸角度大于10°時便可診斷。對于合并退變側凸的腰椎管狹窄患者的治療選擇爭議較大，主要是由于老年人多合并較多內(nèi)科疾病，骨質(zhì)條件差，手術耐受性較差，這些甚至成為相對的手術禁忌證［3］，明顯制約我們選擇復雜的手術治療方式。尤其是在減壓短節(jié)段融合、減壓畸形矯正長節(jié)段融合的選擇上爭議更大。所以Simmons等［4］強調(diào)，對這一特定的老年患者群的治療原則是用最小的代價換取最大的癥狀緩解和功能恢復，作為單純減壓的這種方式，能夠接觸主要的神經(jīng)壓迫和椎管狹窄，不失為一種針對合并癥較多老年患者的較好選擇。

圖4 腰椎MRI示多節(jié)段椎管狹窄，左側較重

圖5 2005年術后腰椎正側位X線片示側凸減小為15°，生理前凸28°

圖6 2010年腰椎正側位X線片示側凸為17°，生理前凸為17°

3.1 單純減壓術的優(yōu)點 單純減壓術具有創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性影響小、并發(fā)癥發(fā)生率低、患者易于接受等優(yōu)點。此術式切口顯露較小、減壓范圍較小、無需內(nèi)固定植入、不處理椎間隙和橫突，從而減少了手術時間，也就減少了出血量。本組病例圍手術期無異體血輸入患者，平均手術時間和術中出血量明顯短于和少于后路減壓固定融合手術［5］。另外，Transfeldt等［6］比較了單純減壓術、短節(jié)段減壓融合術、長節(jié)段減壓矯正融合術治療退變性腰椎側凸合并根性癥狀患者的治療效果，研究發(fā)現(xiàn)單純減壓組和短節(jié)段減壓融合組術后腰椎側凸雖然無明顯改善，但ODI的改善優(yōu)于長節(jié)段減壓矯正融合組，然而并發(fā)癥發(fā)生率則有很大的不同，三組分別為10%、40%、56%，單純減壓組明顯低于其他兩組。本組病例也得到了類似的結果，長期隨訪時，雖然腰部VAS評分、腰椎前凸角和側凸角手術前后均無明顯的變化，但單純減壓組患者術后下肢VAS評分及ODI評分有了明顯改善，下肢根性疼痛及間歇性跛行的癥狀有了較好的緩解，并沒有觀察到側凸的進展和前凸的消失。而且本組病例無神經(jīng)功能惡化，也無因手術導致合并癥加重而引發(fā)死亡的患者，僅出現(xiàn)了腦脊液漏及皮膚愈合的問題，經(jīng)局部處理后愈合，并發(fā)癥率較低。神經(jīng)壓迫癥狀(根性疼痛和間歇性跛行)的緩解，說明單純減壓是可以達到較為滿意的減壓，然而腰痛沒有明顯的變化則有可能說明了單純減壓術對于腰椎穩(wěn)定性的影響較小。本組病例在術前就無腰椎的不穩(wěn)定，行單純減壓術時由于盡可能的保留了比如后方韌帶復合體、關節(jié)突關節(jié)等后柱穩(wěn)定結構，故對腰椎穩(wěn)定的影響較小。鑒于上述優(yōu)點，從而使得單純減壓術容易被老年人所接受，尤其是有內(nèi)科合并癥的患者［7］。

3.2 單純減壓術的適應證 單純減壓術固然有其自身的優(yōu)點，但在獲得神經(jīng)減壓的同時也需剝離后方肌肉，切除部分骨質(zhì)，尤其是對于外側型狹窄的患者減壓有時難以做到徹底減壓，潛行的減壓有時也需要破壞部分關節(jié)突，容易造成或加重不穩(wěn)定而引起腰痛及側凸加重，所以應嚴格掌握其適應證。Gupta等［8］認為，對于腰椎側凸小于等于30°，頂椎旋轉小于等于11°，側方滑移小于等于2～3 mm的患者，且沒有其他不穩(wěn)定表現(xiàn)時可選擇單純減壓術。我們認為，選擇單純減壓術應首先決定于臨床癥狀，仔細評估患者疼痛的部位和程度，尤其是要比較患者以腰痛還是根性疼痛為主，本組病例主要是以根性疼痛和間歇性跛行等神經(jīng)壓迫癥狀為主，腰痛并不嚴重。單純減壓術治療的機制主要是解除壓迫，所以適用于以神經(jīng)壓迫為主要表現(xiàn)的患者。其次，雖然單純減壓術對脊柱穩(wěn)定性的影響較小，但任何對后方結構的破壞都有可能打破原本脆弱的平衡，所以這些病例不應存在明確的影像學不穩(wěn)定表現(xiàn)，比如動力位片上的角度、水平、側方不穩(wěn)定;再次，單純減壓手術不進行脊柱側凸的矯正，這些病例不應存在矢狀位和冠狀位失平衡的表現(xiàn)，影像學上也不應存在脊柱側凸進展的風險因素，比如腰椎側凸大于30°，頂椎旋轉大于11°，側方滑移大于6 mm等［9］。另外，我們認為，對于骨贅增生較多的患者，其腰椎更傾向于穩(wěn)定，也是選擇單純減壓手術的支持點之一。

3.3 由單純減壓看脊柱側凸發(fā)病機制 退變性腰椎側凸的發(fā)病機制較為復雜，但大多數(shù)學者都認為是在椎間盤退變的基礎上發(fā)生［10］，有學者稱之為“椎間盤性側凸”［11］。Daffner等［12］認為是由于椎間盤和關節(jié)突關節(jié)的不對稱性退變引起。另外，老年女性絕經(jīng)期可伴發(fā)骨質(zhì)疏松，椎體由于不對稱性負荷，而產(chǎn)生椎體的側方楔形改變，也是引起退變性側凸的因素之一［13］。然而，本研究中意外的發(fā)現(xiàn)部分病例單純減壓術后出現(xiàn)了側凸角度的減小，這似乎有悖于常理，但分析原因時我們認為椎管狹窄后導致的神經(jīng)壓迫，可能通過左右側屈等腰椎姿勢的調(diào)整達到一定的緩解，這類似于腰椎間盤突出癥患者引起的側凸，借助側凸以達到神經(jīng)根對壓迫的躲避。經(jīng)過單純減壓后部分患者側凸角度反而減小，也佐證了這一點。這也說明，在老年腰椎管狹窄合并退變性側凸的產(chǎn)生及進展中，神經(jīng)根的躲避機制可能也扮演了一定的角色。也從另外一個角度說明，其實減壓術并不治療側凸，而是治療椎管狹窄，當神經(jīng)壓迫解除后，反而對側凸產(chǎn)生了一定的影響。

3.4 單純減壓術的注意事項 單純減壓手術治療腰椎管狹窄癥合并退變性腰椎側凸癥，除了嚴格的掌握適應證，還應該注意到以下幾個要點:a)應準確判斷癥狀的責任節(jié)段，主要是依據(jù)患者的癥狀、體征進行判斷，治療前應仔細查體，根據(jù)神經(jīng)障礙的節(jié)段結合影像學，尤其是MRI的表現(xiàn)進行判斷。應避免減壓范圍過大，有研究報道過長的減壓范圍可以引起側凸的加重［8］;b)減壓要準確有效，術中應準確判斷神經(jīng)根的致壓因素，腰椎管狹窄的致壓因素較為復雜，解除壓迫后神經(jīng)根的活動度應恢復正常;c)盡可能的保留穩(wěn)定結構，注意潛行減壓，應盡可能的保留關節(jié)突關節(jié)，保護后方韌帶復合體和關節(jié)囊等穩(wěn)定結構，減少對腰椎穩(wěn)定性的影響?？p合時應將棘上韌帶縫回棘突，重建后方的張力帶結構。

綜上所述，單純減壓治療腰椎管狹窄癥合并退變性腰椎側凸癥創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，能夠較好的緩解椎管狹窄的癥狀，并解除神經(jīng)的壓迫，對腰椎穩(wěn)定性的影響較小，容易被老年人接受，但要嚴格掌握手術適應證，并注意責任節(jié)段的判斷和處理。

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