劉軍 霍維玲 郭含軍 魏巍

老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的綜合化治療

劉軍 霍維玲 郭含軍 魏巍

目的 研究探討老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的綜合化治療方法及效果。方法 選擇本院2011年1月～2012年1月收治的老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者58例, 均為新鮮壓縮骨折。早期行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù), 術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療。觀察圍手術(shù)期疼痛緩解情況, 術(shù)后每月隨訪觀察患者并發(fā)癥及再次椎體骨折的發(fā)生情況。結(jié)果 58例患者均獲得隨訪, 55例(94.8%)患者術(shù)后第2日疼痛即明顯緩解, 3例(5.2%)患者仍有腰背部嚴(yán)重疼痛, 對癥治療3月后疼痛緩解。隨訪期內(nèi)未見嚴(yán)重并發(fā)癥, 術(shù)后1年有11例(19.0%)患者臨近胸腰椎骨折并再次接受手術(shù)治療。結(jié)論 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)能夠明顯緩解老年骨折疏松性胸腰椎骨折患者的疼痛, 減少并發(fā)癥, 效果滿意。術(shù)后再次發(fā)生胸腰椎骨折的可能性高, 需要規(guī)范化治療骨質(zhì)疏松癥并注意平時保護(hù)。

老年；骨質(zhì)疏松；胸腰椎骨折；椎體成形術(shù)

隨著老齡化社會的發(fā)展, 老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者明顯增加。經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)被認(rèn)為是治療此類骨折的有效方法, 包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)。2011年1月～2012年1月, 徐州市中心醫(yī)院收治老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者58例, 均為新鮮壓縮骨折。早期行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù), 術(shù)后規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療, 收到了滿意效果,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月～2012年1月, 本院收治老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者58例, 男22例, 女36例, 年齡65～88歲(平均74.6歲)。均為胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折, 受傷機(jī)制為臀部著地、腰部扭傷等輕微外傷?；颊呔髟V為胸腰段疼痛, 未見下肢皮膚感覺肌力等改變。X線片見椎體單純壓縮性骨折改變, 58例患者共89個骨折椎體, 分別為T82個, T91個, T104個, T1212個, L125個, L213個, L312個, L415個, L55個, MRI證實為新鮮骨折, 排除椎體骨轉(zhuǎn)移、椎體血管瘤等疾病。

1.2 手術(shù)方法 入院后完善相關(guān)檢查后, 排除手術(shù)禁忌后,在局麻下行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)。

1.2.1 傷椎穿刺 患者俯臥位, 腹部懸空。C臂透視定位進(jìn)針點。1%利多卡因局部浸潤麻醉至骨膜, 進(jìn)針點為中心取縱行切口0.3～0.5 mm, 插入穿刺針, 透視下沿椎弓根方向逐漸進(jìn)針, 建立工作通道。

1.2.2 球囊擴(kuò)張 將抽取真空的球囊通過工作通道插入椎體內(nèi)部, 打開閥門進(jìn)行擴(kuò)張球囊?？衫梅河捌习凤@示椎體擴(kuò)張程度, 若患者泛影葡胺過敏, 可利用生理鹽水?dāng)U張椎體。球囊壓力一般控制在15個大氣壓左右。

1.2.3 注入骨水泥 將骨水泥推助器的推桿抵到椎體內(nèi)空腔前緣, 推注骨水泥的同時, 緩慢后退推桿。待骨水泥硬化后,拔出注射裝置, 傷口覆蓋無菌敷料, 生命體征平穩(wěn)后即可結(jié)束手術(shù), 送回病房。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)臥床6～8 h, 觀察生命體征。傷口疼痛可對癥應(yīng)用消炎鎮(zhèn)痛藥物。6～8 h后患者可起床活動,術(shù)后2周內(nèi)下床活動時帶腰圍固定, 并行腰背部肌肉功能鍛煉。2周后可去除腰圍固定。

術(shù)前即開始進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療, 并延續(xù)至術(shù)后1年。常規(guī)應(yīng)用鈣劑(鈣爾奇D)+維生素D3(骨化三醇)+二磷酸鹽化合物(阿侖膦酸鈉)。

1.4 觀察指標(biāo) 應(yīng)用10分制視覺模擬評分(VAS)評價患者手術(shù)前后疼痛改變情況, 術(shù)后每月隨訪觀察患者并發(fā)癥及臨近椎體骨折的發(fā)生情況。研究術(shù)后的并發(fā)癥包括骨水泥滲漏、神經(jīng)壓迫癥狀等。

2 結(jié)果

58例患者均獲得隨訪, 隨訪期均為1年。55例(94.8%)患者術(shù)后第2日疼痛即明顯緩解, 術(shù)前VAS評分為(6.59±1.31), 術(shù)后VAS評分為(3.42±1.01), 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后6～8 h下地活動, 患者對手術(shù)效果滿意。3例(5.2%)患者術(shù)后仍有腰背部疼痛, 自覺相比較術(shù)前, 疼痛無明顯緩解, 經(jīng)臥床、對癥治療,1月后疼痛緩解。1年隨訪期內(nèi)未見手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥, 有11例(19.0%)患者再次發(fā)生胸腰椎骨折并再次接受手術(shù)治療, 骨折均發(fā)生于第一次手術(shù)1月后。

圖1 MRI見胸12椎體壓縮性骨折；圖2 術(shù)后X線片見胸12椎體內(nèi)均勻分布的骨水泥, 椎管內(nèi)未見骨水泥滲漏。

3 討論

隨著老齡化社會的發(fā)展, 我國老年人越來越多, 相對應(yīng)的是老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者的增多。既往對此類患者多采用臥床制動方法, 患者需要臥床3～6個月, 長期臥床降低了患者的生活質(zhì)量, 而且長期臥床增加了患者罹患泌尿系感染、呼吸道感染、下肢靜脈血栓的風(fēng)險, 隨著臥床時間的增加, 骨骼內(nèi)鈣質(zhì)的流逝, 帶來的是骨質(zhì)疏松進(jìn)行性加重。根據(jù)脊柱三維模型試驗文獻(xiàn)［1］, 脊柱骨折后椎體的抗扭和抗彎強(qiáng)度將減少約70%, 建議患者早期接受手術(shù)治療恢復(fù)椎體高度, 而不是長期臥床保守治療。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是指通過椎弓根插入球囊撐開以盡量復(fù)位椎體, 通過椎體內(nèi)注入骨水泥來穩(wěn)定骨折和增加椎體強(qiáng)度進(jìn)而達(dá)到緩解疼痛的目的［2］。手術(shù)為局麻下操作, 對患者心腦血管等影響相對較小, 細(xì)致的操作可以避免出現(xiàn)骨水泥外滲、神經(jīng)癥狀等并發(fā)癥, 操作安全。雖然有文獻(xiàn)報道［3］,術(shù)中操作包括穿刺過程、球囊擴(kuò)張、骨水泥注射過程中均可誘發(fā)劇烈疼痛, 本文作者也發(fā)現(xiàn)術(shù)中患者有疼痛現(xiàn)象, 但通過術(shù)前良好的骨膜下浸潤麻醉, 術(shù)中和患者交談緩解患者緊張心情, 患者均能順利接受手術(shù)治療。而且術(shù)后絕大多數(shù)患者疼痛明顯緩解, 對手術(shù)效果滿意。

但是經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)作為治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的一種方法, 不能替代正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。作者的調(diào)查也發(fā)現(xiàn), 即使經(jīng)過抗骨質(zhì)疏松治療, 術(shù)后1年仍有近20%的患者發(fā)生臨近椎體的骨折, 考慮原因認(rèn)為可能：①本身嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥, 椎體強(qiáng)度差。②患者術(shù)后多臥床, 活動量的減少可導(dǎo)致骨內(nèi)鈣量丟失, 加快骨質(zhì)疏松的發(fā)展。③飲食差, 日常生活中鈣的吸收不足。④椎體強(qiáng)化后臨近椎體生物力學(xué)發(fā)生改變。文獻(xiàn)報道［4］術(shù)后臨近椎體骨折的發(fā)生率為12.4%, 與作者結(jié)果相似。這也提醒大家, 術(shù)前即應(yīng)該向患者及家屬交代, 術(shù)后患者發(fā)生臨近椎體骨折的風(fēng)險很高, 需要特別注意。在日常生活中應(yīng)適量運動, 加強(qiáng)營養(yǎng), 同時注意勿摔跤, 避免坐車時發(fā)生顛簸, 以及其他各類可能導(dǎo)致椎體骨折的活動。此外, 抗骨質(zhì)疏松治療作為治療之本, 必須重視。作者認(rèn)為, 如果患者沒有禁忌證, 抗骨質(zhì)疏松藥物可以長期服用。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)簡單、安全、有效, 是治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的有效方法, 可以廣泛應(yīng)用于此類患者的治療中［5］。當(dāng)然, 抗骨質(zhì)疏松藥物的應(yīng)用同樣重要, 此外, 患者及家屬應(yīng)提高警惕, 避免臨近椎體骨折的發(fā)生。

［1］ Haher TR, Felmy W, Baruch H, et al.The contribution of the three columns of the spine to spinal stability:a biomechanical model.Spine, 1989,14(7):663-669.

［2］ Mathews HH.Kyphoplasty: reduction/stabilization of osteoporotic/ kyphotic fractures.International 18th course for percutaneous endoscopic spine surgery and complementary techniques.Zurich, Switzerland:Jan, 2000:20-21.

［3］ 張加芳,鄭召民,鐘繼平,等.局麻下經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)術(shù)中疼痛的臨床研究.中國骨與關(guān)節(jié)雜志.2001,1(1):38-40.

［4］ WU Q, ZHANG M.Biomechanical Study on Vertebroplasty and Kyphoplasty:A Review of the L iterature.Medical Recapitulate, 2011, 16(02):27.

［5］ Wardlaw D,Cummings SR, Van Meirhaeghe J, et al.Balloon kyphoplasty was effective and s afe for vertebral com pression fractures compared with nonsurgical care.JBJS(Am), 2009,91A (11): 2747 .

221009 徐州市中心醫(yī)院骨創(chuàng)傷二科