朱成全，張玉亮，朱兆洪

腦梗死具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點(diǎn)，是老年人致死和致殘的主要疾病之一。腦梗死屬中醫(yī)缺血性中風(fēng)病的范疇，本研究在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用銀丹心腦通膠囊對(duì)老年缺血性中風(fēng)進(jìn)行臨床觀察，評(píng)價(jià)其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 入選條件和診斷標(biāo)準(zhǔn) 入選病例選擇：發(fā)病年齡≥65歲，病程＜2周，伴有明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀和體征。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)過(guò)頭顱CT或 MRI檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯出血傾向，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者，正在使用抗凝劑者，腦血管畸形，出血性腦梗死患者，入院時(shí)有多器官功能衰竭者。中風(fēng)病標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組的中風(fēng)病診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 臨床資料 選擇2003年—2008年我院住院治療的65歲以上老年腦梗死急性期患者85例。采用隨機(jī)對(duì)照加均衡法分為銀丹心腦通膠囊組（治療組）和對(duì)照組，治療組42例，男28例，女14例；年齡65歲～85歲（70.8歲±16.5歲）；發(fā)病時(shí)間7 h～208h（108.0h±18.2h）。對(duì)照組43例，男27例，女16例；年齡65歲～86歲（71.2歲±11.3歲）；發(fā)病時(shí)間9h～233h（110h±15.4h）。并按患者在病情嚴(yán)重程度、主要并發(fā)癥、神經(jīng)功能缺血評(píng)分、中醫(yī)證候積分進(jìn)行均衡，兩組在年齡、性別、病情和發(fā)病時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 治療方法 兩組均接受基礎(chǔ)治療：20%甘露醇125mL～250mL，每日2次～4次，以脫水降顱壓，維生素C、維生素E以清除自由基，口服腸溶阿司匹林50mg／d～100mg／d以抗血小板聚集，靜脈輸注胞二磷膽堿0.5g～0.75g以改善腦代謝。有高血壓、糖尿病、心臟病等給予相應(yīng)對(duì)癥治療。治療組接受基礎(chǔ)治療的同時(shí)服用銀丹心腦通膠囊，每次2粒，每日2次，治療28 d。對(duì)照組只接受基礎(chǔ)治療。兩組均在觀察28d時(shí)進(jìn)行效果評(píng)定。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分、中醫(yī)證候積分、血脂、血糖、纖維蛋白原和血液流變學(xué)等的變化情況，并觀察超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、一氧化氮（NO）等指標(biāo)變化。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)制定［3］?；救荷窠?jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，且病殘程度在1級(jí)～3級(jí)；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無(wú)變化：神經(jīng)功能缺損評(píng)減少17%左右；惡化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少或增多18%以上。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料采用Radit分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（±s）分

表2 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（±s）分

治療前 治療后治療組 42 26.95±9.81 13.57±6.751）2）組別 n對(duì)照組 43 26.64±10.05 18.89±7.961）與本組治療前比較，1）P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.01

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分值比較（±s）分

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分值比較（±s）分

中醫(yī)證候積分治療組 治療前組別 n 42 45.36±8.92治療后 42 13.28±4.601）2）對(duì)照組 治療前 43 45.68±9.23治療后 43 21.25±5.571）與本組治療前比較，1）P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.01

2.4 兩組治療前后血液黏度相關(guān)指標(biāo)的變化（見(jiàn)表4）治療組治療后總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血糖、全血黏度、血漿比黏度和紅細(xì)胞沉降率較對(duì)照組明顯改善（P＜0.05）；纖維蛋白原、血漿比黏度和紅細(xì)胞比容與對(duì)照組相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分值比較（見(jiàn)表3）

表4 兩組治療前后血液黏度相關(guān)指標(biāo)的變化（±s）

表4 兩組治療前后血液黏度相關(guān)指標(biāo)的變化（±s）

組別 n TC mmol／L TG mmol／L血糖mmol／L全血黏度（mPa·s）高切 低切血漿比黏度mPa·s紅細(xì)胞比容%纖維蛋白原g／L紅細(xì)胞沉降率mm／h治療組 42 0.80±0.221） 0.74±0.201） 4.54±1.351） 3.73±0.651） 1.23±0.271） 0.25±0.18 5.03±2.13 0.32±0.24 8.07±3.331）對(duì)照組 43 0.68±0.17 0.46±0.12 2.86±1.15 1.90±0.18 0.54±0.29 0.29±0.13 4.26±2.08 0.40±0.20 5.15±1.89與對(duì)照組比較，1）P＜0.05

2.5 兩組SOD、MDA、NO水平比較 兩組治療前SOD、MDA、NO含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組SOD上升，MDA和NO下降（P＜0.05或P＜0.01），而對(duì)照組僅MDA變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組SOD、MDA的改變較對(duì)照組明顯（P＜0.05或P＜0.01）。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組SOD、MDA、NO水平比較（±s）μmol／L

表5 兩組SOD、MDA、NO水平比較（±s）μmol／L

SOD MDA NO治療組 治療前組別605.82±329.64 9.98±1.80 105.26±24.39治療后 987.25±343.671）3） 3.49±1.852）4） 68.74±13.712）對(duì)照組 治療前 612.92±315.28 8.85±1.64 93.68±21.60治療后 652.73±218.69 5.59±1.722） 74.57±18.83與本組治療前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，3）P＜0.05，4）P＜0.01

3 討 論

缺血性中風(fēng)病是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病。隨著對(duì)中風(fēng)病認(rèn)識(shí)的不斷深入，益氣活血化瘀法已經(jīng)由傳統(tǒng)后遺癥的治療，演變?yōu)槿毖酗L(fēng)病急性期重要的治療原則。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論和現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究結(jié)果，針對(duì)老年缺血性中風(fēng)的特點(diǎn)，采用銀丹心腦通膠囊治療。銀丹心腦通膠囊軟膠囊主要成分為銀杏葉、丹參、燈盞細(xì)辛、三七、山楂、絞股藍(lán)、大蒜、天然冰片等，具有活血化瘀、行氣止痛之功，用于氣滯血瘀引起的腦梗死等。藥理學(xué)研究表明，銀杏葉提取物能減輕大鼠缺血性腦損傷［4］；丹參促進(jìn)纖維蛋白原溶解，使聚集的紅細(xì)胞解聚，同時(shí)通過(guò)拮抗Ca2＋、Na＋聚集而發(fā)揮其對(duì)腦水腫和繼發(fā)性腦損害的治療作用［5］；絞股藍(lán)增加組織血流量與加快血流速度及增加腦動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)有關(guān)，對(duì)缺血性腦損傷可呈現(xiàn)較好的防治作用［6］；燈盞細(xì)辛具有保護(hù)神經(jīng)元與防治細(xì)胞毒性，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，緩解腦血管痙攣，改善微循環(huán)，降低血脂，調(diào)節(jié)免疫及減輕炎性反應(yīng)，抗自由基損傷，抑制血小板凝集等作用［7－9］；大蒜素有防治高血壓，穩(wěn)定頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，抗動(dòng)脈粥樣硬化；三七有保護(hù)腦組織、降血脂、抗血栓、清除氧自由基、抗氧化等作用。故諸藥相合，具有抗動(dòng)脈粥樣，改善微循環(huán)，抑制血小板凝集，治療心腦血管病確有良效［10］。本研究結(jié)果顯示，治療組在總體療效優(yōu)于常規(guī)治療組；在改善神經(jīng)功能缺損、減輕病殘程度和提高患者生活能力方面優(yōu)于對(duì)照組，提示銀丹心腦通膠囊治療老年缺血性中風(fēng)在臨床上有一定優(yōu)勢(shì)。

自由基是腦梗死神經(jīng)細(xì)胞損害的重要發(fā)病因素，自由基攻擊質(zhì)膜中的多不飽和脂肪酸，生成脂質(zhì)過(guò)氧化物（LPO），LPO可進(jìn)一步分解產(chǎn)生大量的MDA等具有很強(qiáng)生物毒性的物質(zhì)，對(duì)蛋白質(zhì)、DNA的氧化作用，使細(xì)胞膜、細(xì)胞內(nèi)微環(huán)境、能量代謝和遺傳等方面均發(fā)生了破壞性的變化，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的死亡［11］。SOD則為機(jī)體直接清除自由基的重要酶類，其主要功能是將氧的單價(jià)還原產(chǎn)物O2－歧化成H2O，阻礙它們分解形成強(qiáng)氧化活性的自由基，重新對(duì)其他不飽和脂肪酸分子發(fā)生過(guò)氧化作用，從而阻斷自由基損傷和降解NO［12］。NO與腦梗死之間亦有著密切的關(guān)系，在腦缺血進(jìn)程中的一個(gè)重要特征是細(xì)胞內(nèi)Ca2＋超載，Ca2＋濃度增高，激活構(gòu)成型一氧化氮合酶（cNOS），合成并釋放大量的NO，NO生成增加可能導(dǎo)致腦梗死中敏感神經(jīng)元損傷及神經(jīng)細(xì)胞死亡［11，13］。因此抗氧化劑可能有治療腦梗死的作用，通過(guò)消除活性氧或阻止其形成，以延緩、阻止神經(jīng)細(xì)胞的退行性變化。本研究發(fā)現(xiàn)銀丹心腦通膠囊可促進(jìn)SOD上升，降低MDA和NO水平，而對(duì)照組僅降低MDA的水平。因此銀丹心腦通膠囊治療腦梗死的作用機(jī)制可能與其能清除自由基、維護(hù)腦組織，改善和延緩衰老等密切相關(guān)。

腦梗死的形成與腦血管管腔和管壁結(jié)構(gòu)的變化、血液黏稠程度和血流動(dòng)力學(xué)三方面因素有密切關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，治療組在降低膽固醇、三酰甘油、血糖、全血黏度和紅細(xì)胞沉降率等方面的優(yōu)于對(duì)照組，但對(duì)纖維蛋白原、血漿黏度和紅細(xì)胞比容等方面的作用與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異。這可能有以下幾方面原因有關(guān)：①所選觀測(cè)指標(biāo)的靈敏度低和觀測(cè)周期過(guò)短，老年人的血液黏稠度高，其治療效果的觀察需要實(shí)現(xiàn)量的積累到質(zhì)的改變過(guò)程相對(duì)較長(zhǎng)；②所選部分指標(biāo)不恰當(dāng)：眾所周知，中藥治療的效果體現(xiàn)在多個(gè)器官和多個(gè)環(huán)節(jié)，所選實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不足以揭示藥物的治療效果，今后可進(jìn)行多個(gè)水平和多個(gè)環(huán)節(jié)的相關(guān)研究。

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