桂 鋒

早在20世紀(jì)80年代后期有學(xué)者就已提出尿微量白蛋白（mAlb）陽(yáng)性是血管廣泛損傷的標(biāo)志［1］，是血管內(nèi)皮損傷的敏感指標(biāo)，是動(dòng)脈硬化的早期表現(xiàn)［2］。流行病學(xué)研究亦顯示，微量白蛋白作為衡量腎功能損害的重要因子，亦是缺血性心腦血管疾病患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3－6］，微量白蛋白尿可以獨(dú)立預(yù)測(cè)冠心病的發(fā)生，并且能夠判斷冠心病患者的預(yù)后［7］。本觀察旨在通過對(duì)行冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病患者mAlb水平的分析，探討尿微量白蛋白與冠心病預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008年1月—2011年12月住院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診的128例冠心病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腎臟疾病、近3月急慢性泌尿系感染、血液系統(tǒng)疾病或腫瘤、進(jìn)展性肝腎衰竭、急性心肌梗死、充血性心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)以上）、腦血管意外、既往有重大手術(shù)史或最近1月有外傷史、已知或懷疑有凝血功能異常（來(lái)源于冠狀動(dòng)脈以外）、血栓栓塞性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤性疾病、慢性纖維增生性疾病和彌散性血管內(nèi)凝血、老年性癡呆等的患者。

1.2 方法 所有入選患者常規(guī)采集高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史，測(cè)量身高、體重并計(jì)算體重指數(shù)，檢測(cè)血脂水平并記錄其臨床基本特征。所有入選者留取24h尿液，免疫比濁法測(cè)定mAlb，尿中白蛋白＞200mg／L為大量蛋白尿，20mg／L～200 mg／L為微量白蛋白尿陽(yáng)性，＜20mg／L為正常［8］。并以≥20 mg／L為陽(yáng)性患者，以＜20mg／L為陰性患者。

1.3 冠脈造影 冠脈病變程度的評(píng)價(jià)及分組：冠脈造影采用Judkins法，心臟介入醫(yī)師按常規(guī)操作造影后分別對(duì)左主干、左前降支、左回旋支和右冠脈管腔內(nèi)徑狹窄程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 隨訪 對(duì)觀察患者進(jìn)行住院期間及出院后1年內(nèi)事件隨訪并做好記錄，隨訪包括死亡、再次急性冠脈綜合征、合并心力衰竭、冠脈三支病變例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 mAlb正常組與升高組一般資料比較（見表1）mAlb正常組與升高組年齡、體重指數(shù)、尿素氮等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 mAlb正常組與升高組一般資料比較

2.2 mAlb正常組與升高組臨床預(yù)后隨訪結(jié)果（見表2）

表2 mAlb正常組與升高組臨床預(yù)后隨訪結(jié)果比較 例（%）

3 討 論

白蛋白占血漿總蛋白量的60%，分子量為69kDa，是一種帶有負(fù)電荷的大分子蛋白。正常情況下只有極少量的白蛋白可以通過尿液排出到體外。腎小球毛細(xì)血管基底膜有濾過功能，膜孔直徑為5.5mm，白蛋白半徑為3.6mm。正常狀態(tài)下白蛋白很難通過腎小球基底膜，但任何可以引起腎小球基底膜通透性增高的病變，均可導(dǎo)致白蛋白從尿中排出。mAlb的分子量為6.9kD，帶負(fù)電荷，是腎小球?yàn)V過膜所能通過的最小蛋白質(zhì)分子之一。經(jīng)腎小球?yàn)V過的蛋白質(zhì)幾乎全部被近曲小管以主動(dòng)方式回吸收，因此尿中只有微量白蛋白。正常情況下，絕大部分蛋白不能通過濾過膜。微量白蛋白尿是指尿中白蛋白的排泄量高于正常人水平（≥20mg／L），但又低于用常規(guī)尿蛋白檢測(cè)方法所能檢出的水平（≤200mg／L），即尿蛋白處于20μg／min～200μg／min的持續(xù)排泄?jié)舛?，或者晨尿的白蛋白量?0mg／L～200mg／L［9］。

尿中出現(xiàn)微量白蛋白常是腎小動(dòng)脈內(nèi)皮受損、腎小球動(dòng)脈硬化所致，是反映腎血管和腎微血管病變的指標(biāo)，也是全身血管病變的早期表現(xiàn)。近年來(lái)的一些研究表明，尿微量白蛋白不僅是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］，而且可以預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的缺血性心血管事件的發(fā)生發(fā)展［11］。Loannis等［12］的研究表明有微量白蛋白尿的急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的程度和嚴(yán)重性顯著高于無(wú)微量白蛋白尿的急性心肌梗死患者。Libby等［13］研究顯示，糖尿病伴微量蛋白尿與不伴微量蛋白尿患者冠脈介入治療后的兩年病死率分別為20.3%、9.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.001），而且蛋白尿越嚴(yán)重，病死率越高。本研究結(jié)果顯示，尿微量白蛋白陽(yáng)性組其多支病變例數(shù)、死亡例數(shù)、合并心力衰竭例數(shù)、再次發(fā)生急性冠脈綜合征例數(shù)明顯多于陰性組，表明尿微量白蛋白是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度和嚴(yán)重性的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，與文獻(xiàn)報(bào)道的微量白蛋白是多種人群心血管危險(xiǎn)性重要預(yù)測(cè)因素相一致。其原因可能是微量尿蛋白與輕度全身性炎癥反應(yīng)，內(nèi)皮功能廣泛損害及腎素－血管緊張素（RAS）系統(tǒng)激活相關(guān)，同時(shí)，微量蛋白尿患者血管通透性增高和組織型纖溶酶原激活物抑制劑（PAI－1）活性、Ⅶ因子、血漿纖維蛋白原水平明顯增高，這些可能都是導(dǎo)致尿微量白蛋白陽(yáng)性組預(yù)后差的因素。

冠心病患者微量白蛋白尿與心臟不良事件的發(fā)生密切相關(guān)，微量白蛋白尿與冠心病危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等相關(guān)。冠心病患者篩查尿微量白蛋白，有助于發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度及疾病的預(yù)后，因此對(duì)伴有微量白蛋白尿的冠心病患者的干預(yù)，在降壓、調(diào)脂、控制血糖的同時(shí)，選擇降低尿白蛋白的藥物，從而能更全面地降低心血管危險(xiǎn)，改善冠心病的預(yù)后。

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