熊 寧，彭志群，王 強(qiáng)，周美靈

隨著我國(guó)生活水平的提高，冠心病發(fā)病率和死亡率日益增高，對(duì)冠心病的診療手段也越來越多。目前選擇性冠狀動(dòng)脈造影（CAG）仍然是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但作為創(chuàng)傷性檢查影響了其在臨床應(yīng)用中的普及?；顒?dòng)平板心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（TET）為無創(chuàng)性檢查，由于簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)和相對(duì)安全，目前廣泛應(yīng)用于臨床診斷冠心病。本研究對(duì)擬診冠心病患者進(jìn)行TET與CAG檢查，以CAG結(jié)果作為對(duì)照，探討TET在臨床中診斷冠心病的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年1月—2012年1月我院心血管內(nèi)科擬診冠心病患者217例，其中男134例，女83例；年齡38歲～62歲（51.6歲±10.2歲）；有勞力性胸悶、胸痛表現(xiàn)者128例，有不典型胸悶表現(xiàn)者68例，余21例為心電圖提示ST－T改變者；合并高血壓27例，高脂血癥19例，糖尿病7例。所有患者均排除有心肌梗死、心肌病，心肌肥厚、心包炎、心瓣膜疾病、嚴(yán)重心律失常、冠狀動(dòng)脈心肌橋、心臟明顯擴(kuò)大等疾病。

1.2 方法 對(duì)上述患者同時(shí)進(jìn)行TET與CAG檢查，檢查前停用硝酸酯、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等對(duì)心肌缺血有影響的藥物3d，兩種檢查的間隔時(shí)間為7d。

1.2.1 活動(dòng)平板心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 采用美國(guó)GE公司T－2100型平板儀，根據(jù)患者年齡、身體狀況選擇Bruce或改良Bruce方案進(jìn)行［1］。運(yùn)動(dòng)終止指標(biāo)為：出現(xiàn)心絞痛；ST段下降達(dá)0.2 mV；嚴(yán)重心律失常；心率在1min內(nèi)減少20次；收縮壓下降20 mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；步態(tài)蹣跚或極度疲勞不能堅(jiān)持試驗(yàn)。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為：①與運(yùn)動(dòng)前相比，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后心電圖以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型壓低或下斜型壓低≥0.1mV，或原有ST段下移，運(yùn)動(dòng)后在原基礎(chǔ)上再下降0.1mV，持續(xù)時(shí)間≥2min；②運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛；③運(yùn)動(dòng)中收縮壓下降≥20mmHg，舒張壓升高≥15mmHg；④運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影 采用德國(guó)SIEMENS BICOR PLUS／T.O.P雙C臂心血管造影機(jī)，穿刺右股動(dòng)脈或右橈動(dòng)脈Judkins法造影，取左前斜、右前斜及向頭、向足不同體位多角度投照CAG。以通用直徑法估測(cè)左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）及右冠狀動(dòng)脈（RCA），左主干病變視為雙支。CAG診斷冠心病陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：至少1支主要冠脈或其分支的內(nèi)徑狹窄≥50%，冠脈正?；蚬軓姜M窄＜50%為冠脈造影陰性［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件包統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 活動(dòng)平板與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較 217例患者中確診為冠心病者166例，其中活動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性137例（82.53%），陰性29例（17.47%）。非冠心病者51例，活動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性20例（39.22%），陰性31例（60.78%）。TET診斷冠心病的敏感性為82.53%，特異性為60.78%。詳見表1。

表1 活動(dòng)平板與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較 例

2.2 冠脈病變支數(shù)與TET陽(yáng)性率比較（見表2）經(jīng)卡方檢驗(yàn)，單支與雙支、三支病變陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；雙支與三支比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 冠脈病變支數(shù)與TET陽(yáng)性率對(duì)照

2.3 不同導(dǎo)聯(lián)ST段改變對(duì)TET陽(yáng)性率的影響（見表3）肢體導(dǎo)聯(lián)＋胸導(dǎo)聯(lián)組ST段改變陽(yáng)性率最高，胸導(dǎo)聯(lián)ST段改變?cè)\斷陽(yáng)性率明顯高于肢體導(dǎo)聯(lián)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），肢體導(dǎo)聯(lián)組有較高假陽(yáng)性。

表3 TET不同導(dǎo)聯(lián)ST段改變CAG陽(yáng)性結(jié)果 例（%）

3 討 論

冠狀動(dòng)脈血供具有較強(qiáng)的代償能力，在冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致血供下降至正常的30%～65%時(shí)才會(huì)出現(xiàn)心電圖改變。活動(dòng)平板心電圖負(fù)荷試驗(yàn)通過運(yùn)動(dòng)以增加心臟負(fù)荷，使心肌耗氧量增加，使原有狹窄的冠狀動(dòng)脈不能增加血流量以滿足心肌代謝需要，誘發(fā)心肌缺血，導(dǎo)致心電圖異常改變。國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)［3，4］報(bào)道，以CAG對(duì)比評(píng)價(jià) TET診斷冠心病的敏感性為40%～90%，平均68.0%，特異性為50%～100%，平均77%。本研究中TET診斷冠心病的敏感性為82.53%，特異性為60.78%，結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似，但其結(jié)果與患者年齡、性別、體重、癥狀及冠狀動(dòng)脈病變部位、程度、側(cè)支循環(huán)建立等因素有關(guān)，此外亦有選擇ST段抬高、最大ST／HR斜率和R波振幅變化等作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，故不可避免出現(xiàn)假陽(yáng)性與假陰性。另外部分患者雖無心肌缺血，但存在自主神經(jīng)功能紊亂、過度換氣，或器質(zhì)性心臟病、高血壓、心肌橋、X綜合征等情況而出現(xiàn)假陽(yáng)性［5，6］。

國(guó)內(nèi)外有文獻(xiàn)［7－9］報(bào)道，活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的敏感性隨病變血管支數(shù)增多及狹窄程度加重，從46%～98%，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性平均75%。本組三支病變TET陽(yáng)性率為96.67%，雙支病變陽(yáng)性率為92.31%，單支病變陽(yáng)性率為67.61%，單支與雙支、三支病變陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但雙支與三支比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究中發(fā)現(xiàn)肢體導(dǎo)聯(lián)＋胸導(dǎo)聯(lián)組ST段改變?cè)\斷冠心病陽(yáng)性率最高，胸導(dǎo)聯(lián)組ST段改變?cè)\斷陽(yáng)性率亦明顯高于肢體導(dǎo)聯(lián)組，肢體導(dǎo)聯(lián)組則有較高的假陽(yáng)性，與洪承呂等［10］報(bào)道一致。可能與活動(dòng)平板中肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖受患者體位變化、過度換氣等因素有關(guān)，另外下壁導(dǎo)聯(lián)受Ta波的影響容易出現(xiàn)假陽(yáng)性。

雖然冠狀動(dòng)脈造影目前仍是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其作為有創(chuàng)檢查在臨床應(yīng)用中受到限制?；顒?dòng)平板心電圖負(fù)荷試驗(yàn)有簡(jiǎn)便易行、無創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)低、準(zhǔn)確度高等優(yōu)勢(shì)，綜合多項(xiàng)參數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。然而由于受到多方面因素的影響，活動(dòng)平板在診斷冠心病時(shí)存在一定的假陽(yáng)性與假陰性。因此，需進(jìn)行綜合分析，可提高冠心病診斷的準(zhǔn)確率。

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［10］洪承呂，胡開宇，楊德業(yè)，等.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈介入治療后支架內(nèi)再狹窄中的臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25：830.