呂榮，吳巧珍，嚴(yán)煒，李道鴻，朱敖，姚明

高血壓是導(dǎo)致心腦血管病的最主要危險(xiǎn)因素之一，血壓達(dá)標(biāo)是降低心腦血管并發(fā)癥的最有效手段。高血壓患者經(jīng)治療性生活方式改變和應(yīng)用至少3種藥物（包括一種利尿劑）仍不能將收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）控制在目標(biāo)水平（140/90 mm Hg）以下，臨床上稱為頑固性高血壓（RH），其發(fā)生率約占高血壓的15%～20%[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是獨(dú)立于年齡、體重、飲食、遺傳等原因的高血壓發(fā)病因素之一，多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)是確診0SAS的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，本研究選擇RH患者并給予PSG監(jiān)測(cè)和臨床情況觀察，同時(shí)分析OSAS并RH的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2009年1月～2012年6月RH患者172例，診斷符合RH診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎臟、內(nèi)分泌及心血管等疾病所致的繼發(fā)性高血壓，包括醛固酮增多癥、腎性高血壓、腎動(dòng)脈狹窄和藥物導(dǎo)致的高血壓等；②原發(fā)肺部疾病，呼吸道分泌物多且咳嗽無(wú)力、自主呼吸較弱等；③3個(gè)月內(nèi)曾患急性心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常或腦血管意外；④肝、腎、心臟功能嚴(yán)重障礙；⑤抑郁、失眠、酒精成癮及藥物依賴；⑥孕婦和哺乳期婦女；⑦口腔頜面部畸形。

1.2方法記錄患者一般資料，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）?？崭箼z測(cè)尿酸（UA）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和空腹血糖（FBG）、促甲狀腺素（TSH）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）；并行PSG監(jiān)測(cè)（儀器型號(hào)Sandamn Elite go Alices）。同一技術(shù)人員隨時(shí)觀測(cè)數(shù)據(jù)，電腦自動(dòng)儲(chǔ)存，由人工手動(dòng)分析，打印并記錄結(jié)果。

1.2.1 OSAS診斷標(biāo)準(zhǔn) 睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）指的是平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停（口鼻氣流停止≥10秒）和低通氣[呼吸氣流下降≥50%，同時(shí)伴血氧飽和度（SaO2）下降≥4%]的次數(shù)，臨床上把OSAS定義為有胸腹運(yùn)動(dòng)而無(wú)口鼻氣流，有夜間睡眠時(shí)打鼾或（和）呼吸暫停，白天過度嗜睡病史，經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)每晚≥7h的睡眠中，AHI≥30次或AHI≥5次/小時(shí)[3]。輕度OSAS：5次≤AHI＜20次，85%＜最低Sa02（LSa02）≤89%；中重度OSAS：AHI≥20次，LSa02≤85%。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 兩組采用全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀（儀器型號(hào)Schiller MT-300v）進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，白天（6am～10pm）每0.5h、夜間（10pm～6am） 每1h檢測(cè)一次血壓。要求無(wú)2h以上測(cè)量值缺失且獲得80%以上有效數(shù)據(jù)，否則重新檢查采集數(shù)據(jù)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的性別、年齡、體重指數(shù)、頸圍等一般情況；對(duì)比分析兩組LDL-C、FBG、hs-CRP、TSH和血壓。

2 結(jié)果

172例RH患者中重度OSAS發(fā)生率為56.39%（97/172）。與無(wú)OSAS或輕度OSAS患者相比，中重度OSAS組患者年齡低，BMI和hs-CRP較高（P＜0.05）。兩組患者頸圍、LDL-C、FBG、TSH、血壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般情況和檢查結(jié)果

3 討論

OSAS是獨(dú)立于年齡、體重、飲食、遺傳等原因的高血壓危險(xiǎn)因素之一，研究發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上的高血壓患者同時(shí)合并OSAS[4]；而作為OSAS最重要的診斷指標(biāo)之一AHI也與血壓呈正相關(guān)[5]。2003年美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)委員會(huì)第七次報(bào)告（JNC7）已將OSAS列為繼發(fā)性高血壓的首要原因[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，與未合并或合并輕度OSAS的RH患者相比，合并中重度OSAS的RH患者年齡更低，提示OSAS對(duì)年輕RH患者的影響更為重要；同時(shí)BMI顯著較高，提示肥胖超重也可能導(dǎo)致患者血壓控制不佳。

OSAS引起高血壓的機(jī)制未完全闡明。可能的機(jī)制包括：①交感神經(jīng)活性增強(qiáng)：OSAS患者睡眠期間呼吸道阻塞，必須頻繁醒來以恢復(fù)呼吸，深睡眠減少，形成睡眠紊亂，加之反復(fù)引起的低氧血癥和高碳酸血癥，進(jìn)一步引發(fā)周圍血管的交感縮血管反應(yīng)和交感神經(jīng)興奮明顯增強(qiáng)，導(dǎo)致血壓升高；Ziegler等[7]報(bào)道OSAS患者經(jīng)持續(xù)性氣道正壓通氣（CPAP）治療后其血漿和尿液兒茶酚胺水平明顯下降，而假性CPAP治療組則沒有變化，這間接表明OSAS可引起交感神經(jīng)活性增強(qiáng)；②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活：激活的血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）能夠作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管內(nèi)皮收縮和分泌多種因子，同時(shí)還可作用于腎小球使其濾過率下降，導(dǎo)致血壓升高和腎功能損害，Calhoun等[5]研究發(fā)現(xiàn)難治性高血壓合并OSAS患者的醛固酮水平也較高；③內(nèi)皮功能損傷：內(nèi)皮功能異常是血管損害的始動(dòng)因素，OSAS患者夜間陣發(fā)性呼吸暫?？梢鸬脱跹Y和高碳酸血癥，誘發(fā)炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)的釋放，促使氧化應(yīng)激、代謝失調(diào)并導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，造成血管彈性減弱，促進(jìn)高血壓的發(fā)展[8]。本研究也發(fā)現(xiàn)在RH合并中重度OSAS組患者的hs-CRP明顯較未合并或合并輕度OSAS組更高，而hs-CRP作為重要的炎癥標(biāo)志物，再次支持了RH合并中重度OSAS患者內(nèi)皮損傷加重的觀點(diǎn)。

[1]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志,2011,39(7):579-615.

[2]陸再英,鐘南山. 內(nèi)科學(xué)[M]. 第7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:135-40.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(草案)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(6):195-8.

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