鄒龍，王亮，韓志偉，王曉明

近年來，我國的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–AHD）患者數(shù)量迅速增加，40歲以上人群CAHD發(fā)病率達到2%～4%，正逐漸成為成人心臟外科的主要病種，嚴(yán)重危害著人民的健康。體外循環(huán)（CPB）冠狀動脈旁路移植（CCABG）是CAHD外科治療的主要措施，但隨著人口老齡化和患者對生活質(zhì)量的重視，一方面需要減輕手術(shù)創(chuàng)傷，另一方面合并高危因素的患者不斷增多，因此，無需借助體外循環(huán)，在心臟不停跳情況下完成的非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCAB）越來越受到重視，并成為CAHD外科治療領(lǐng)域的一種新趨勢，本研究通過比較OPCAG和CCABG在臨床療效方面的差異，評價OPCAG治療CAHD的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 納入包頭市中心醫(yī)院2007年6月至2012年6月間心血管外科病房收治CAHD患者36例，隨機分成OPCAB組（n=21），其中男性17例，女性4例，平均（63.8±10.2）歲，CCABG組（n=15），男性12例，女性3例，平均年齡（67.5±13.7）歲。

1.2 麻醉及手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均采用統(tǒng)一麻醉方法手術(shù)前24h肌肉注射地西泮10mg，30min肌肉注射嗎啡0.1mg/kg、東莨菪堿0.3mg。咪唑安定（0.05～0.1）mg/kg，芬太尼（5～10）μg/kg，哌庫溴銨（0.10～0.12）mg/kg誘導(dǎo)，靜脈泵入芬太尼，異丙酚，間斷追加哌庫溴銨維持。術(shù)中密切記錄血壓、心率、心律變化，即時調(diào)整藥物及液體入量，氣管插管后容量控制通氣（8～10）ml/kg，呼吸頻率12次/min，維持呼氣末PCO2（25～30）mmHg，升主動脈阻斷期間停止機械通氣，維持氣道內(nèi)壓力（5～10）mmHg。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前常規(guī)給予間斷吸氧及心內(nèi)科治療，術(shù)前停服抗血小板藥5個半衰期，手術(shù)由同一術(shù)者完成，完全再血管化。OPCAB組常溫下胸骨正中切口，取左乳內(nèi)動脈或橈動脈及大隱靜脈備用，給予肝素1mg/kg，維持激活凝血時間（ATC）300s，顯露前降支，放置定位器調(diào)整心尖及血管穩(wěn)定器，應(yīng)用異丙酚、β受體阻滯劑維持心率在（70±10）次/min，收縮壓（100±10）mmHg，切開左前降支，作旁路與目標(biāo)血管的吻合，同法依次吻合對角支、鈍緣支、右冠狀動脈的遠段。術(shù)畢用魚精蛋白按1.5:1中和肝素，放置引流管關(guān)胸。CCABG組患者接受3mg/kg標(biāo)準(zhǔn)肝素化，維持ATC＞480s，升主動脈插供血管，從右心耳插單房靜脈引流管，主動脈根部插灌注管，冠狀靜脈竇置逆灌管，建立CPB；中度低溫（28℃～30℃）主動脈阻斷后順灌/逆灌冷血含鉀停跳液，表面置冰以保護心肌，每隔（20～30） min灌注1次，完成遠端吻合后，開放主動脈，夾主動脈側(cè)壁鉗并打孔，完成冠狀動脈搭橋，術(shù)畢1.5:1魚精蛋白中和肝素，放置引流管后關(guān)胸。兩組術(shù)后監(jiān)護及用藥相同，所有手術(shù)均順利完成。聚丙酮中空纖維外走血希健Ⅰ型膜式氧合器由西安西京醫(yī)療用品有限公司提供，Starfish心臟定位器及章魚吸盤式心臟穩(wěn)定器（Octopus）由美國美敦力公司提供。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者橋血管數(shù)、住院期間死亡率、手術(shù)時間、住院時間、24h引流量及血肌酐。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有統(tǒng)計學(xué)資料均由SPSS 15.0版本軟件數(shù)據(jù)包處理，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線情況比較 所有入選者均按要求完成手術(shù)治療及血液標(biāo)本采集，資料完整，兩組間的年齡、性別、體重指數(shù)及冠狀動脈病變支數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組臨床療效比較 與CCABG組相比，OPCAB組患者的橋血管數(shù)、住院期間死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但手術(shù)時間和住院時間縮短、24h引流量明顯減少、血肌酐明顯下降（P＜0.05，表2）。

3 討論

目前，CCAGB是CAHD外科治療的主要措施，自從1962年完成了世界上首例CCAGB以來，隨著手術(shù)技術(shù)的提高，術(shù)中心肌保護措施的完善和更多動脈血管作為移植物的應(yīng)用，CCABG己取得了滿意的療效且安全性良好。但CCABG手術(shù)需要在心臟停跳的前提下完成，會對機體正常生理活動造成影響[1]；因此，近年來無需心臟停跳的OPABG已經(jīng)開始成為外科治療領(lǐng)域的一種新術(shù)式?，F(xiàn)在OPCAB己可完成包括回旋支在內(nèi)的多支病變冠狀動脈搭橋，并可覆蓋任何目標(biāo)血管[2]。因此，所有CAHD患者均可行OPCAB，特別適用于高齡、心功能低下（LVEF＜40%）、肝腎功能不全、升主動脈鈣化、有出血傾向、二次手術(shù)等高危因素或存在CPB禁忌證的患者。本研究顯示，OPCAB具有多方面優(yōu)勢，包括手術(shù)時間和住院時間的縮短，引流量的減少和血肌酐下降，而這主要得益于避免了CCABG過程中的心臟停跳造成的干擾所導(dǎo)致的臟器損害。由于無需進行體外循環(huán)，OPCAG的手術(shù)時間明顯減少，而由于避免了心臟停跳，也使得患者的住院時間較CCAGB縮短；而隨著手術(shù)時間的縮短，機體受外界因素的影響也減少，因此炎癥反應(yīng)較輕，引流量減少，腎臟功能損傷較小，血肌酐也較CCAGB要低。

表1 兩組間基線情況比較（）

表1 兩組間基線情況比較（）

比較項目 CCABG組（n=15） OPABG組（n=21）男性（n，%） 12（80.00） 17（80.95）年齡（歲） 67.5±13.7 63.8±10.2體重指數(shù)（kg/m2） 27.2±10.3 26.7±9.8左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF，%） 57.47±11.6 61.32±14.3靶病變血管（支） 2.74±0.3 2.83±0.2

表2 兩組患者臨床療效比較

綜上所述，正是由于OPCAB對機體正常生理活動影響較小，因此與CCAGB相比更有利于患者恢復(fù)，是治療CAHD安全可靠的手術(shù)方法，在臨床療效上具有優(yōu)勢。

[1]Kilger E,Piehler B,Weis F,et al. Markers of myocardial ischemia after minimally invasive and conventional coronary operation[J]. Ann Thorae Surg,2009,70(6):2023-8.

[2]曹德生,王鳳林,劉鵬,等. 非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)的臨床體會[J]. 中國心血管病研究雜志,2005,3(2):118.