吳迪，張紅超，姚克純，李利

缺血性心肌病主要原因?yàn)樾募⊙h(huán)灌注的異常，冠狀動(dòng)脈造影為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)或者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）等再通治療是其主要的治療及預(yù)防手段，但患者冠狀動(dòng)脈血管再通之后，遠(yuǎn)端的微小血管是否再通及其存活心肌的數(shù)量都會(huì)對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有重要影響[1]。心肌聲學(xué)造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）作為非創(chuàng)傷性的新方法，可用于觀察到心肌及心內(nèi)膜下微循環(huán)灌注、評(píng)價(jià)心肌血流量及存活數(shù)量，本研究將對(duì)冠脈血管重建術(shù)患者M(jìn)CE結(jié)果與冠脈影像資料的關(guān)系進(jìn)行比較，并隨訪其臨床表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2009年2月～2011年6月空軍總醫(yī)院心血管科冠心病患者36例，納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查示冠脈血管狹窄＞75%，接受冠脈介入支架置入或者CABG術(shù)。其中男性31例，女性5例，平均年齡（69.85±11.67）歲。所有患者分別在術(shù)前、術(shù)后早期（1個(gè)月內(nèi)）及術(shù)后晚期（6～12）個(gè)月進(jìn)行CAG或冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT（CTA）檢查和MCE檢查，同時(shí)進(jìn)行臨床資料隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心律失常、心房顫動(dòng)、肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病及嚴(yán)重的呼吸道疾病。

1.2 心肌聲學(xué)造影儀器與方法 采用Philips iE33超聲診斷儀，S5-1單晶寬頻探頭?；颊咦髠?cè)臥位，建立靜脈通路，連接同步心電圖，常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，觀察患者心腔大小、心功能及室壁運(yùn)動(dòng)情況并記錄。采用SonoVue作為造影劑，經(jīng)左肘靜脈通路2 ml快速?gòu)椡枋酵谱ⅲx擇兩腔心或四腔心切面，實(shí)時(shí)觀察造影劑在心腔及心肌的充盈情況3 min，同時(shí)進(jìn)行圖像采集[2]。

根據(jù)視頻強(qiáng)度與目測(cè)半定量法測(cè)定以下參數(shù)：①心內(nèi)膜邊緣：根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦的16段心肌節(jié)段法和心內(nèi)膜緣評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（0分為完全不能顯示；1分為能模糊顯示；2分為清晰顯示可進(jìn)行評(píng)分），心內(nèi)膜緣記分指數(shù)相關(guān)節(jié)段心內(nèi)膜緣評(píng)分之和/節(jié)段總數(shù)；②節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)：對(duì)節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)進(jìn)行半定量記分（0分為顯示不清難以判斷，1分為室壁運(yùn)動(dòng)的方向及幅度在正常范圍，2分為中等程度減弱，3分為嚴(yán)重減弱，4分為無(wú)運(yùn)動(dòng)，5分為矛盾運(yùn)動(dòng)；其中2～5分均為節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常）；③節(jié)段性心肌顯影MCE評(píng)分：對(duì)造影劑充盈程度進(jìn)行評(píng)分（0分為無(wú)造影劑顯影[3]，0.5分為造影劑顯影不均勻或僅心外膜部分顯影，1分為灌注區(qū)域造影劑均勻分布），其中以1分為基礎(chǔ)狀態(tài)下正常水平心肌灌注心肌，0.5～1分定義為存活。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析全部采用SAS 9.1.3統(tǒng)計(jì)軟件包完成。本研究所得結(jié)果中計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，均屬采用方差檢驗(yàn)，率采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈造影及血管再通術(shù) 所有36例患者均行CAG檢查，其中20例行冠狀動(dòng)脈（冠脈）支架置入術(shù)，共置入支架45枚，其中前降支19枚，右冠脈16枚，回旋支15枚；16例行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，橋血管48支，前降支16支，回旋支9支，對(duì)角支11支，右冠脈12支。血管再通后32例（88.89%）臨床癥狀消失，6例（11.11%）臨床癥狀緩解。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)和術(shù)后（6～12）個(gè)月均未發(fā)生因心臟事件再次入院的事件，并按照預(yù)約復(fù)查超聲及冠脈影像。

2.2 MCE分析結(jié)果 共觀察到247節(jié)段個(gè)存在運(yùn)動(dòng)異常，MCE為1分的節(jié)段為88個(gè)，0.5分的節(jié)段為106個(gè)，0分的節(jié)段為53個(gè)，88.89%（32/36）的患者與CAG結(jié)果吻合。冠脈血管再通術(shù)后1個(gè)月內(nèi)復(fù)查觀察到23.89%（59/247）的節(jié)段運(yùn)動(dòng)有改善，其中32.20%（19/59）MCE為1分，67.80%（40/59）MCE為0.5分，獲得改善的運(yùn)動(dòng)節(jié)段中有78.00%（46/59）位于支架或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的靶血管供血支配區(qū)。冠脈血管再通術(shù)后（6～12）個(gè)月內(nèi)復(fù)查觀察到61.54%（152/247）的節(jié)段運(yùn)動(dòng)有改善，其中33.56%（51/152）MCE為1分，66.44%（101/152）MCE為0.5分。此時(shí)MCE為1分的節(jié)段由術(shù)前的88個(gè)增至194個(gè)，MCE評(píng)分為0.5分的節(jié)段由術(shù)前的106個(gè)降至10個(gè)，MCE為0分的節(jié)段由術(shù)前的53個(gè)降至43個(gè)，共有80.56%（29/36）的患者與CAG結(jié)果吻合。在不吻合的病例中，有4例CAG或CTA顯示血運(yùn)正常而MCE示心肌灌注差，此4例心功能均較差；3例CAG或CTA顯示靶血管再狹窄或閉塞而MCE正常，均為多支冠脈搭橋患者，1例回旋閉塞，2例除前降支血管其他血管均閉塞。

2.3 心內(nèi)膜顯示率 造影前36例患者中共有64個(gè)節(jié)段顯示不清，造影后均可清晰顯示內(nèi)膜邊界，心內(nèi)膜顯示率為100%（圖1）。

圖1 MCE增加心內(nèi)膜顯示率（左：心內(nèi)膜顯影；右：心肌顯影）

3 討論

MCE是基于造影劑的一種影像新技術(shù)[4]，該技術(shù)通過(guò)靜脈注射造影劑和超聲造影諧波成像技術(shù)，能夠清楚顯示微細(xì)血管和組織血流灌注，增加圖像的對(duì)比分辨力，大大提高超聲結(jié)果的敏感性和特異性。Shimoni等[5]證實(shí)，在出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)異常的心肌節(jié)段中，正常灌注心肌節(jié)段有53%可在血管重建后恢復(fù)功能，而部分顯影以及灌注缺損的區(qū)域功能的恢復(fù)率則分別為27%和5%。常規(guī)二維超聲中約有30%的患者心內(nèi)膜顯示不理想，對(duì)這部分患者采用SonoVue行實(shí)時(shí)MCE，能夠顯著增加心內(nèi)膜的顯示率[6]。本研究結(jié)果既證實(shí)了MCE能夠提高超聲對(duì)心肌功能的預(yù)測(cè)能力，同時(shí)還證實(shí)了MCE能夠增加心內(nèi)膜的顯示率，從而說(shuō)明MCE對(duì)提高超聲技術(shù)對(duì)心肌整體及局部功能評(píng)估具有較高的可靠性。

臨床上有多種手段可證實(shí)冠狀動(dòng)脈血管再通術(shù)能夠有效挽救存活心肌，除了臨床表現(xiàn)和心電圖外，還有CAG、CTA、心肌同位素顯像等[7-10]，但上述方法均存在一定的缺陷，CAG是判斷冠脈血管再通術(shù)療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該方法屬于有創(chuàng)檢查，同時(shí)還存在射線損傷和碘劑損傷，患者均需住院檢查；CTA雖無(wú)創(chuàng)且無(wú)需住院檢查，但只能反映心肌瞬時(shí)變化，不利于術(shù)后療效評(píng)估；心肌同位素顯像方法較為繁瑣且存在放射性損害，不易被患者接受。MCE雖無(wú)法直接顯影血管，但通過(guò)造影劑充盈程度可間接反應(yīng)冠脈微血管的血流恢復(fù)情況[11]，與 CAG或CTA有較好的符合率，能夠定性、定量評(píng)價(jià)心肌微循環(huán)灌注水平，還可結(jié)合心肌局部活動(dòng)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)價(jià)心肌存活程度，且檢查方法簡(jiǎn)單、可多次重復(fù)進(jìn)行。

本研究顯示，經(jīng)過(guò)冠脈血管再通術(shù)后，心肌灌注和存活程度以及心肌運(yùn)動(dòng)情況均有所改善，并隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸好轉(zhuǎn)，這是由于重新恢復(fù)的血流與局部微循環(huán)的血管床形成往往需要3個(gè)月以上才能完成；而與CAG和CTA相比，MCE能夠更有效地評(píng)價(jià)心肌微循環(huán)灌注狀況，其結(jié)果也更符合患者遠(yuǎn)期隨訪中的臨床表現(xiàn)，更適宜據(jù)此制定治療方案、評(píng)估療效和預(yù)后。但MCE也存在一些不足，如超聲衰減、偽像、回聲失落等，但隨著超聲技術(shù)的迅速發(fā)展，相信MCE有希望成為評(píng)價(jià)心肌灌注的常規(guī)方法。

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