沈君

隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)的提高和體外循環(huán)的發(fā)展，嬰幼兒先天性心臟?。ㄏ刃牟。┦中g(shù)糾治術(shù)取得了很大成功。然而，嬰幼兒先心病手術(shù)常因體外循環(huán)轉(zhuǎn)流（CPB）、手術(shù)創(chuàng)傷、主動(dòng)脈阻斷、心臟停跳、內(nèi)環(huán)境的改變等引起不同程度的心肌細(xì)胞損害，影響術(shù)后心功能恢復(fù)。同時(shí)，與成人相比，由于嬰幼兒手術(shù)耐受性較差，術(shù)中心肌損害往往較成人更加明顯。因此，動(dòng)態(tài)觀察圍手術(shù)期心肌損害及炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物水平變化，對(duì)于了解嬰幼兒先心病圍術(shù)期影響因素，評(píng)估及監(jiān)護(hù)治療效果具有十分重要的臨床指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2012年1月～2012年6月我院心臟中心心內(nèi)直視手術(shù)糾治的先心病患兒30例，分別為單純型先心病組（單純組，n=10）、復(fù)合型先心病組（復(fù)合組，n=10）和復(fù)雜型先心病組（復(fù)雜組，n=10）。單純組包括：室間隔缺損（VSD）6例，房間隔缺損（ASD）4例；復(fù)合組包括：VSD+ASD 5例，VSD+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）3例，VSD+ASD+PDA 2例；復(fù)雜組包括：法洛氏四聯(lián)癥（TOF）4例，完全性肺靜脈異位連接（TAPVC）3例，右室雙出口（DORV）2例，主動(dòng)脈縮窄合并室間隔缺損（COA+VSD）1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；心肌受損及全身炎癥反應(yīng)；伴發(fā)其他系統(tǒng)性疾??；感染及免疫功能異常。三組患兒月齡、性別、體重、疾病類型比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法三組患兒均采用單腔氣管內(nèi)插管，靜脈及吸入復(fù)合麻醉，正中開(kāi)胸，肝素抗凝，按相應(yīng)手術(shù)常規(guī)建立CPB，主動(dòng)脈根部插灌注針灌注晶體心肌保護(hù)液，小劑量預(yù)充，灌注流量全量約（110～180）ml/（kg.min）；平行循環(huán)階段使用常規(guī)超濾以及改良超濾；術(shù)后依據(jù)患兒血壓、心率、中心靜脈壓以及外周循環(huán)灌注情況選用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、腎上腺素等血管活性藥。分別于術(shù)前1h（T1）、術(shù)后1h（T2）、術(shù)后6h（T3）、術(shù)后24h（T4）、術(shù)后72h （T5）及術(shù)后7天（T6）采血檢測(cè)高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及肌酐蛋白（cTnI）濃度。所有病例在圍術(shù)期均記錄主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、正性肌力藥物評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房（CICU）停留時(shí)間及住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 單純組和復(fù)合組CPB時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均短于復(fù)合組（表1）。

2.2 治療效果 三組患兒術(shù)中開(kāi)放升主動(dòng)脈后心臟自動(dòng)復(fù)跳29例，電擊復(fù)跳1例；術(shù)后均使用血管活性藥物多巴胺支持循環(huán)，3例應(yīng)用硝普鈉降壓，14例應(yīng)用米力農(nóng)降肺動(dòng)脈壓，2例應(yīng)用異腎上腺素及多巴酚丁胺提高心肌收縮力；術(shù)后24小時(shí)復(fù)查心臟彩超有3例左室射血分?jǐn)?shù)50%，術(shù)后第3天復(fù)查均達(dá)60%；單純組術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，復(fù)合組出現(xiàn)急性肺損傷（ALI）1例，復(fù)雜組出現(xiàn)低心排出量綜合征（LCOS）1例，經(jīng)過(guò)積極搶救后好轉(zhuǎn)。

2.3 臨床指標(biāo) 復(fù)雜組與單純組和復(fù)合組患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、正性肌力藥物評(píng)分（notropic score=多巴胺×1+多巴酚丁胺×1+氨力農(nóng)×1+米力農(nóng)×10+腎上腺素×100+異丙腎上腺素×100）、CICU時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表2）。

2.4 血清cTnI和hs-CRP水平比較 三組cTnI在術(shù)后均較術(shù)前顯著升高，且以復(fù)雜組升高最為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后7天回落；三組hsCRP在術(shù)后6h至72h均較術(shù)前顯著升高，以復(fù)雜組升高最為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.5 血清cTnI、hs-CRP水平與臨床指標(biāo)相關(guān)性復(fù)雜組T2和T3時(shí)間點(diǎn)患兒血清cTnI水平與機(jī)械通氣時(shí)間正相關(guān)（r=0.5297，P＜0.05；r=0.4582，P＜0.05），T4時(shí)間點(diǎn)血清hs-CRP水平與CICU監(jiān)護(hù)時(shí)間正相關(guān)（r=0.4242，P＜0.05）。

表1 三組患兒臨床資料的比較（）

表1 三組患兒臨床資料的比較（）

注：AO：升主動(dòng)脈開(kāi)放；CPB：體外循環(huán)；與復(fù)雜組相比，aP＜0.01，bP＜0.05

臨床資料 單純組（n=10）復(fù)合組（n=10）復(fù)雜組（n=10）CPB時(shí)間（min） 56.6±9.2a 55.9±12.4a105.2±22.4升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（min） 31.1±6.0a 29.3±7.6a 62.8±22.9術(shù)中最低溫度均值（℃） 30.9±0.9 30.5±0.7 27.3±1.0 AO至CPB結(jié)束時(shí)間（min） 20.3±3.6 20.1±2.9 24.9±5.3手術(shù)時(shí)間（min） 145.4±32.0b147.7±37.0b210.3±47.8

表2 三組患兒臨床結(jié)果比較

表3 三組患兒手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)血漿cTnI和hsCRP水平（）

表3 三組患兒手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)血漿cTnI和hsCRP水平（）

注：與T1相比，aP＜0.05；與復(fù)雜組相比，bP＜0.05

T1 T2 T3 T4 T5 T6 cTnI - - - - - -單純組 0.014±0.029 15.089±6.711ab 10.478±5.403ab 4.607±2.977ab 1.302±0.924ab 0.403±0.445復(fù)合組 0.008±0.139 18.674±12.028ab 13.935±12.816ab 2.737±2.259ab 1.237±0.859ab 0.713±0.574復(fù)雜組 0.077±0.014 30.009±10.030a 25.179±14.976a 12.884±4.166a 3.644±1.379a 1.093±0.421a hsCRP - - - - - -單純組 0.6±0.2 1.8±1.2b 5.0±4.0ab 49.9±13.5ab 12.7±5.1ab 2.9±1.5復(fù)合組 0.6±0.1 1.7±1.5b 8.7±2.5ab 56.3±9.4ab 19.4±12.1ab 3.1±1.7復(fù)雜組 1.0±0.2 3.3±0.7 13.2±3.7a 79.2±11.2a 31.1±8.9a 3.8±1.8

3 討論

hs-CRP是高度敏感的炎癥標(biāo)志物，本研究結(jié)果顯示，三組患兒術(shù)前hs-CRP水平均在低度危險(xiǎn)范圍，CPB術(shù)后血清hs-CRP均迅速升高持續(xù)至術(shù)后7d，并在術(shù)后24h達(dá)到高峰，提示CPB術(shù)后短期炎癥反應(yīng)均處于急性活動(dòng)期。復(fù)雜組hs-CRP增幅更加明顯，考慮與復(fù)雜性先心病手術(shù)難度大、耗時(shí)長(zhǎng)有關(guān)。

與CK-MB相比[1,2]，cTnI心肌特異性更高[3,4]。本研究顯示，術(shù)前三組患兒血清cTnI水平較低，且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而CPB術(shù)后1h、6h、24 h及72 h血清cTnI水平即有明顯升高，說(shuō)明CPB術(shù)后心肌受到體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)中諸多因素比如心臟切口、機(jī)械牽拉和低溫等影響，尤其是心肌缺血、缺氧和再灌注損傷的影響，使得大量心肌細(xì)胞受損、胞膜破裂、肌纖維溶解和cTnI大量釋放，特別是術(shù)后1h血清cTnI水平與其他時(shí)間點(diǎn)水平比較增高顯著，更進(jìn)一步證明了心肌損傷后血清cTnI水平升高早，靈敏度高，升幅大的特點(diǎn)。

同時(shí)，復(fù)雜組cTnI升高幅度遠(yuǎn)高于其他兩組，且與體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、血管活性藥物評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間等均呈正相關(guān)性，提示心肌缺血時(shí)間越長(zhǎng)，再灌注期心肌損傷越重，血清cTnI濃度就越高，術(shù)中及術(shù)后心功能恢復(fù)也越差，同時(shí)還需要通過(guò)機(jī)械通氣輔助呼吸來(lái)減少心肌氧耗[5]。7天后三組血清cTnI水平漸恢復(fù)至正常范圍，提示cTnI可作為檢測(cè)心肌損傷的評(píng)估指標(biāo)，對(duì)準(zhǔn)確判斷心肌損傷程度具有積極的臨床參考價(jià)值。

綜上所述，聯(lián)合監(jiān)測(cè)血清hs-CRP和cTnI濃度，對(duì)臨床上心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管事件危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)有著明顯的指導(dǎo)作用,為嬰幼兒先天性心臟病心內(nèi)直視術(shù)后恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)、評(píng)估以及監(jiān)護(hù)治療提供重要的臨床參考價(jià)值。

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