陳求揚 林淑芳 梁慶福 魏淑貞 趙永 林建 鄭金鳳

福建省2008年9月至2009年8月在全省9個地區(qū)級市中（每個市各選1個點）的9個結(jié)核病耐藥監(jiān)測點調(diào)查結(jié)果顯示，總耐藥率19．8%，耐多藥率4．6%，其中初始耐藥率17．9%，初始耐多藥率3．4%，獲得性耐藥率44．0%，獲得性耐多藥率20．0%［1］。雖然調(diào)查的點數(shù)少、樣本量偏少，但從另一個側(cè)面反映出福建省結(jié)核病耐藥形勢不容樂觀。為了更準確掌握我省結(jié)核病細菌學耐藥水平，其結(jié)果與國內(nèi)外數(shù)據(jù)具有可比性，以便客觀評價福建省結(jié)核病防治（簡稱“結(jié)防”）規(guī)劃實施效果，為制定有效的控制對策和策略提供科學依據(jù)。福建省于2010年參加了第五輪中國全球基金結(jié)核病項目二期省級結(jié)核病耐藥性監(jiān)測，現(xiàn)將監(jiān)測結(jié)果報告如下。

材料和方法

一、抽樣

根據(jù) WHO《結(jié)核病耐藥監(jiān)測指南》［2］，采用分層整群抽樣，由第五輪中國全球基金結(jié)核病項目辦專家從全省85個縣（市、區(qū)）中隨機選取30個縣（市、區(qū)）作為監(jiān)測點。

二、患者納入

1．監(jiān)測對象：2010年7月至2011年6月，每個監(jiān)測點從首例初治涂陽入選患者開始，連續(xù)選取痰涂片陽性（簡稱“涂陽”）肺結(jié)核患者，直至初治涂陽肺結(jié)核患者滿41例為止（納入截止時，若未滿41例的，以實際納入例數(shù)為準），共計劃入選初治涂陽患者1230例，入選期內(nèi)的所有復治涂陽肺結(jié)核患者同時納入監(jiān)測。

2．選例標準［3］：（1）初治涂陽肺結(jié)核患者：既往未用過或未試用過抗結(jié)核藥物治療；應用抗結(jié)核藥物治療不足1個月的涂陽肺結(jié)核患者。（2）復治涂陽肺結(jié)核患者：不規(guī)律使用抗結(jié)核藥物治療≥1個月的患者；初治失敗和復發(fā)患者。

三、實驗方法

1．涂片、培養(yǎng)和菌種鑒定：按照中國防癆協(xié)會《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》［4］進行。

2．藥物敏感度檢測：采用 WHO《結(jié)核病耐藥監(jiān)測指南》［2］推薦的比例法對6種抗結(jié)核藥物異煙肼（H）、鏈霉素（S）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、氧氟沙星（Ofx）、卡那霉素（Km）進行敏感度試驗，藥物濃度分別為 H 0．2μg／ml，S 4μg／ml，R 40μg／ml，E 2μg／ml，Ofx 2μg／ml，Km 30μg／ml。

四、質(zhì)量控制（簡稱“質(zhì)控”）

1．患者入選質(zhì)控：嚴格按照《結(jié)核病耐藥監(jiān)測指南》［2］抽樣方法實施患者納入，入選患者病史采集由2名醫(yī)生分別詢問，再由技術(shù)負責人復核。省、市專家對各監(jiān)測點入選的患者進行抽查復核。

2．實驗室質(zhì)控：痰涂片鏡檢和分枝桿菌分離培養(yǎng)檢查中涉及的實驗耗材、試劑由省結(jié)核病參比實驗室統(tǒng)一提供，且相關(guān)項目的室間質(zhì)量評估由省、市實驗室完成。各監(jiān)測點培養(yǎng)陽性菌株送省參比室作藥敏試驗。由國家結(jié)核病控制中心參比室發(fā)放通過考核的結(jié)核分枝桿菌菌株對福建省參比室進行藥敏試驗質(zhì)量控制，期間先后3次接受過國家參比實驗室的質(zhì)控考核。

五、統(tǒng)計學分析

采用雙人平行錄入法，由2名醫(yī)生同時將耐藥監(jiān)測的全部數(shù)據(jù)輸入計算機，并進行一致性核對。使用EpiData 3．0軟件對數(shù)據(jù)進行χ2分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

六、定義

耐多藥（multi－drug resistant，MDR）：指結(jié)核分枝桿菌至少對異煙肼、利福平2種及以上抗結(jié)核藥物耐 藥［5］；廣 泛 耐 藥 （extensively drug resistant，XDR）：指在MDR的基礎上，對任意一種氟喹諾酮類藥物及3種注射劑（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中任意一種耐藥［6］。

結(jié) 果

一、一般資料

本次結(jié)核病耐藥性監(jiān)測30個點共入選患者1579例（初治1223例、復治356例），其中污染36例，污染率為2．3%，涂陽培陰61例，涂陽培陰率3．9%，二次培養(yǎng)未能生長30例，最終獲得完成藥敏試驗患者1452例，占92．0%（1452／1579），其中初治涂陽患者1144例，占應完成的93．0%（1144／1230），符合WHO耐藥監(jiān)測指南的要求［2］。經(jīng)菌群鑒定實驗，結(jié)核分枝桿菌復合群（MTBC）1389例，占95．7%（1389／1452），非結(jié)核分枝桿菌（NTM）63例（其中復治38例），占4．3%（63／1452）。MTBC中初治涂陽患者1109例，復治涂陽患者280例；男1059例，女330例；年齡在15～91歲，平均年齡（46．0±17．6）歲。

二、藥敏試驗質(zhì)控結(jié)果

實施前及實施中共接受過4輪質(zhì)控，每輪一、二線藥物藥敏試驗各測試標準菌株30株，檢測結(jié)果達到了WHO規(guī)定的H和R的符合率最低不能低于90%的要求，確保藥敏檢測結(jié)果的科學性和準確性（表1）。

表1 各年份省參比實驗室對藥敏試驗熟練度測試結(jié)果符合情況 符合率（%）

三、監(jiān)測結(jié)果

本次監(jiān)測分離的1389株結(jié)核分枝桿菌復合群菌株中，對 H、R、E、S、Ofx和 Km 6種監(jiān)測藥物均敏感的菌株有1056株（76．0%），耐藥菌株333株（24．0%），其中 MDR 菌株79株（5．7%），XDR 菌株1株（0．1%）。在初治患者1109例中（79．8%），初始耐藥率為20．7%（230／1109），初始耐多藥率為3．2%（35／1109）；復治患者280例中（20．2%），獲得性耐藥率為36．8%（103／280），獲得性耐多藥率為15．7%（44／280），獲 得 性 廣 泛 耐 藥 率 為 0．4%（1／280）。與9個點監(jiān)測結(jié)果［1］相比，其總耐藥率、耐多藥率和初始耐藥率較高，初始耐多藥率和獲得性耐藥率與耐多藥率均略低（耐藥率分別為19．8%、17．9%、44．0%；耐多藥 率 分 別為 4．6%、3．4%、20．0%），但除總耐藥率外（χ2＝5．84，P＜0．05），差異均無統(tǒng)計學意義（χ2值分別為1．31、2．63、0．10、1．30、0．78，P值均＞0．05）。6種抗結(jié)核藥物的耐藥率順位由高到低依次為：H（11．5%）、S（11．4%）、R（8．6%）、E（7．8%）、Ofx（4．6%）、Km（3．4%）。初始耐藥順位為：S（10．1%）、H（9．0%）、E（6．0%）、R（4．7%）、Ofx（4．0%）、Km（3．2%）。獲得 性 耐 藥 順 位 為：R（23．9%）、H（21．4%）、S（16．8%）、E（15．4%）、Ofx（7．1%）、Km（4．3%）。詳見表2。

表2 福建省結(jié)核病耐藥譜

續(xù)表2

討 論

通過首次在福建省全省范圍內(nèi)開展耐藥基線調(diào)查研究，初步獲得了一些具有指導意義的監(jiān)測數(shù)據(jù)和防控啟示。

一、監(jiān)測結(jié)果顯示福建省總體耐藥率均低于國內(nèi)有關(guān)監(jiān)測結(jié)果

本次監(jiān)測分析福建省結(jié)核病總耐藥率為24．0%（333／1389），耐多藥率為5．7%（79／1389），其中初始耐藥率為 20．7% （230／1109），初 始 耐 多 藥 率 為3．2%（35／1109），獲得性耐藥率36．8%（103／280），獲得性耐多藥率為15．7%（44／280）。該監(jiān)測結(jié)果低于全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告（2007—2008年）（簡稱“全國基線調(diào)查”）的結(jié)果（耐藥率分別為37．8%、35．2%、55．2%，耐多藥 率 分 別 為 8．3%、5．7%、25．6%）［7］，其中初始耐藥率和耐多藥率在國內(nèi)處于較低水平，獲得性耐藥率和耐多藥率處于中低水平［8－14］。這是由于2001年以來，福建省以實施10年結(jié)核病規(guī)劃為目標，以發(fā)現(xiàn)與治療涂陽肺結(jié)核尤其是初治涂陽患者為重點，嚴格執(zhí)行統(tǒng)一的短程化療方案，提高督導管理質(zhì)量，努力做到“發(fā)現(xiàn)1例、治療1例、管好1例”，10年來共發(fā)現(xiàn)治療活動性肺結(jié)核21萬例，其中涂陽患者10萬例，平均治愈率達到90．2%［15］，使一大批傳染性患者得到及早發(fā)現(xiàn)與全程化療管理，既提高了治療效果，又減少了患者耐藥。

二、監(jiān)測結(jié)果顯示6種抗結(jié)核藥耐藥順位與全國基線調(diào)查結(jié)果存在異同點

其中初始耐藥順位與全國基線調(diào)查的結(jié)果［7］基本一致，但獲得性耐藥順位與全國基線調(diào)查結(jié)果［7］相差較大，本研究獲得性耐藥頻率最高的藥物是R，與該藥作為一線核心藥物廣泛用于結(jié)核病治療，而且價格低廉等因素有關(guān)?？偰退庬樜籋最高，與本省之前調(diào)查的9個點監(jiān)測結(jié)果［1］和全國基線調(diào)查結(jié)果［7］一致，S耐藥頻率與9個點監(jiān)測結(jié)果［1］一致，但明顯低于全國基線調(diào)查的耐藥率28．9%［7］，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝170．71，P＜0．01）。產(chǎn)生這種結(jié)果的可能原因［1］：（1）初治肺結(jié)核標準治療方案中未使用S；（2）擔心使用S存在醫(yī)療事故的風險，福建省基層結(jié)防機構(gòu)中復治肺結(jié)核治療很少使用，結(jié)防系統(tǒng)外的醫(yī)療機構(gòu)非結(jié)核病治療中也比較少用。

三、耐藥譜呈現(xiàn)多態(tài)性和復雜性

6種藥均出現(xiàn)單耐藥，以S、H耐藥組為主，Ofx也較高，緊隨其后；多耐藥組共出現(xiàn)24種耐藥組合，以HS組合為主；耐多藥組共出現(xiàn)11種組合，以HRSE組合為主。無論是單耐藥、多耐藥或是耐多藥，其耐藥組合中最常見的藥物組合均與全國基線調(diào)查基本一致，但有所不同的是全國基線調(diào)查耐多藥組合多達15種，并以耐HRS和HRSE最常見，究其原因，應該與2001年以來本省嚴格執(zhí)行全國統(tǒng)一的初、復治患者統(tǒng)一化療方案有關(guān)。盡管自1995年以后初治患者化療方案中沒有使用S，但卻在這些患者中出現(xiàn)耐S現(xiàn)象，說明傳染給這些初治患者的傳染源應當是耐S的，因為20世紀90年代之前S是被廣泛使用的。針對耐藥譜的多態(tài)性和復雜性，筆者認為在實施耐多藥患者納入定點醫(yī)療機構(gòu)治療管理情況下，個體化治療方案應成為耐藥結(jié)核病治療的首選［14］。

研究結(jié)果表明，盡管福建省近年來落實結(jié)核病歸口管理政策和實施DOTS策略獲得一定成效，但仍存在不足。雖然本次監(jiān)測整體耐藥疫情處于國內(nèi)低水平，XDR率僅為0．1%，但應看到還有5．0%（70／1389）菌株對R或 H耐藥（非同時對兩者耐藥），同樣的，有32．1%（25／78）MDR菌株對 Ofx或Km耐藥（非同時對兩者耐藥），如果不加強患者的治療管理，這些患者必然會演變成為MDR或XDR患者，值得引起重視。今后要進一步加強全省的結(jié)核病控制規(guī)劃的落實，提高各項防治措施的實施質(zhì)量，重點關(guān)注H、R、S三種一線抗結(jié)核藥物的合理使用，加強全程規(guī)則用藥的督導管理［1］，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播，降低結(jié)核病耐藥率，有效控制結(jié)核病的流行。

志謝 中國全球基金結(jié)核病項目對本項監(jiān)測工作給予了大力資助，本省9個設點區(qū)市和30個縣（市、區(qū)）疾病預防控制中心對本項監(jiān)測工作給予了大力支持與協(xié)助！

［1］梁慶福，陳求揚，趙永，等．福建省結(jié)核病耐藥性監(jiān)測結(jié)果分析．中國公共衛(wèi)生，2012：28（4）：420－422．

［2］ World Health Organization，International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases．Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis．Geneva：WHO，1997．

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預防控制中心．中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2009：52－71．

［4］中國防癆協(xié)會基礎專業(yè)委員會．結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程．北京：中國教育文化出版社，2006：13－64．

［5］王宇．耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案．北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2012：8．

［6］World Health Organization．Extensively drug－resistant tuberculosis（XDR－TB）：recommendations for prevention and control．Wkly Epidemiol Rec，2006，81（45）：430－432．

［7］中華人民共和國衛(wèi)生部．全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告（2007—2008年）．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：23－61．

［8］杜長梅，王國斌，徐吉英，等．河南省第二輪結(jié)核病耐藥監(jiān)測及耐藥趨勢研究．中國防癆雜志，2006，28（2）：95－100．

［9］繆梓萍，李群，何海波，等．浙江省耐藥結(jié)核病現(xiàn)狀及趨勢研究．中國防癆雜志，2007，29（3）：215－218．

［10］安燕生，丁北川，朱建華，等．北京市WHO結(jié)核病藥物耐藥性監(jiān)測研究．中國防癆雜志，2007，29（6）：475－478．

［11］賈衛(wèi)，吳衛(wèi)東，張偉，等．WHO新疆結(jié)核病耐藥監(jiān)測報告．中國防癆雜志，2008，30（4）：307－310．

［12］謝艷光，李發(fā)濱，閆興錄．黑龍江省 WHO結(jié)核病耐藥監(jiān)測報告．中國防癆雜志，2008，30（5）：395－398．

［13］李國明，吳興榮，張緹，等．湖北省結(jié)核分枝桿菌耐藥性監(jiān)測研究．中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（12）：723－726．

［14］鐘球，尹建軍，錢明，等．廣東省結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查研究．中國防癆雜志，2012，33（7）：393－399．

［15］肖東樓．全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2001—2010年）終期評估報告．北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2011：110－119．