楊超 王晶

痰涂片陽性（簡稱“涂陽”）肺結(jié)核患者是結(jié)核病的重要傳染源。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，15歲及以上人群活動性肺結(jié)核的患病率為459／10萬，涂陽肺結(jié)核患病率為66／10萬［1］。積極發(fā)現(xiàn)和治愈傳染性肺結(jié)核患者（痰涂片陽性），是當(dāng)今結(jié)核病控制最有效、最符合成本－效益的疾病控制干預(yù)措施［2］。而實驗室檢查，尤其是痰涂片檢查，是發(fā)現(xiàn)傳染源最主要的手段。筆者對北京市通州區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所2005—2011年525例初治涂陽肺結(jié)核患者進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)將525例患者性別、年齡、職業(yè)，以及首次就診時間、臨床癥狀、X線胸片所示病變部位分布、痰涂片檢查抗酸桿菌陽性結(jié)果、痰菌陰轉(zhuǎn)情況、合并癥、并發(fā)癥、病情轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行綜合分析，為下一步結(jié)核病控制工作提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

2005—2011年北京市通州區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所登記管理的初治涂陽患者病案記錄以及2005—2011年全國結(jié)核病管理信息系統(tǒng)中登記的初治涂陽肺結(jié)核患者。

二、研究對象

研究對象為2005—2011年北京市通州區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所登記管理的初治涂陽患者525例。所有患者全部采用統(tǒng)一的2HREZ／4HR或2HL2EZ／4HL2化療方案，根據(jù)病情適當(dāng)延長至9個月，并全程督導(dǎo)管理。

三、研究方法

按照定時統(tǒng)計方法，從全國結(jié)核病管理信息系統(tǒng)中將2005—2011年北京市通州區(qū)登記管理的初治涂陽肺結(jié)核患者的原始資料進(jìn)行分類統(tǒng)計，并與北京市通州區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所登記管理的初治涂陽患者病案記錄進(jìn)行核對。按病案記錄順序進(jìn)行整理，診斷標(biāo)準(zhǔn)、化療方案、療效判定按《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》［2］執(zhí)行。將資料錄入Excel 2003，并作邏輯查錯和抽樣復(fù)核，確保資料錄入的準(zhǔn)確性，運用Excel 2003軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

一、性別與年齡分布

525例初治涂陽肺結(jié)核患者中，男344例，占65．5%；女181例，占34．5%；男∶女＝1．90，男性明顯多于女性。15～44歲患者青壯年人317例，占60．4%；45歲以上者206例，占39．2%；15歲以下兒童2例，占0．4%。

二、職業(yè)分布

在職業(yè)分布以中農(nóng)民為主，占41．1%；待業(yè)、工人、民工分別占19．6%、9．1%、6．1%；其他職業(yè)所占比例較低（表1）。

三、就診時間分布

發(fā)?。?個月就診患者數(shù)達(dá)到1／2以上（53．7%，282／525），隨著就診時間的延長，就診患者數(shù)也逐漸減少（表2）。

四、臨床表現(xiàn)

在525例初治涂陽肺結(jié)核患者中有518例（占98．0%）患者出現(xiàn)臨床癥狀，主要以咳嗽、咯痰、乏力、低熱等表現(xiàn)為主（表3）。

表1 2005—2011年北京市通州區(qū)525例初治涂陽肺結(jié)核患者的職業(yè)分布a

表2 2005—2011年北京市通州區(qū)525例初治涂陽肺結(jié)核患者的就診時間分布

表3 2005—2011年北京市通州區(qū)525例初治涂陽肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)

五、患者X線胸片所示病灶分布情況

525例患者所攝X線胸片顯示，單純左肺病灶118例，占22．5%；單純右肺病灶146例，占27．8%；雙肺病灶261例，占49．7%，其中以上中肺野為多、下肺野次之?？斩窗l(fā)生率高達(dá)48．6%（255／525），其中以上中肺為主、下肺次之。

六、痰涂片結(jié)果

以抗酸桿菌陽性＋為主（39．8%，209／525），其次是抗酸桿菌陽性＋＋（25．3%，133／525），抗酸桿菌陽性≤8條的患者最少（6．5%，34／525）（表4）。

表4 2005—2011年北京市通州區(qū)525例初治涂陽肺結(jié)核患者痰菌分布情況

七、合并癥情況

在525例初治涂陽肺結(jié)核患者中，有123例患者伴有合并病。其中合并糖尿病94例、結(jié)核性胸膜炎21例、肝病6例、塵肺2例，依次占17．9%、4．0%、1．1%、0．4%。

八、治療強(qiáng)化期結(jié)束痰菌陰轉(zhuǎn)情況

平均2個月末、3個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率分別是83．4%和96．4%。2005—2011年間，2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率呈波浪式下降趨勢，3個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率均維持在92．0%以上（表5）。

九、轉(zhuǎn)歸隊列分析

2005—2011年間，平均治愈率是81．9%，平均完成療程率是7．4%。死亡患者12例，均為60歲以上的老年男性。治療失敗患者9例，平均年齡39．4歲，其中耐多藥患者4例，多耐藥患者4例，單耐藥患者1例。丟失患者4例，均為外來務(wù)工的青壯年，均在治療強(qiáng)化期間丟失，經(jīng)電話及現(xiàn)場追蹤后仍未返回。2008年治愈率最低，為52．9%，完成療程率最高，為32．9%。僅2006、2010、2011年治愈率達(dá)到85．0%的水平。2011年初治涂陽肺結(jié)核患者激增到125例，明顯高于其他年份（表6）。

表5 2005—2011年北京市通州區(qū)525例初治涂陽肺結(jié)核患者治療強(qiáng)化期痰菌陰轉(zhuǎn)情況

討 論

本組525例初治涂陽肺結(jié)核患者中，男∶女＝1．90，男性明顯高于女性；以15～44歲青壯年為主（60．4%）；職業(yè)分布以農(nóng)民最高（41．1%），家務(wù)及待業(yè)次之（19．6%）；初治涂陽患者就診延誤時間較長；X線胸片顯示雙肺病變約占1／2，并以上中肺野為多，下肺野次之；空洞發(fā)生率高（48．6%），并以上中肺為主，下肺次之。這與國內(nèi)其他地區(qū)報道基本一致［3］。提示在本區(qū)結(jié)核病防治工作中需重視15～44歲年齡段，尤其是男性農(nóng)民，必須加強(qiáng)管理，減少傳染源，以達(dá)到控制結(jié)核病的目的。

表6 2005—2011年北京市通州區(qū)525例初治涂陽轉(zhuǎn)歸隊列分析

在2005—2011年間，平均2個月末、3個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率分別是83．4%、96．4%，且2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率呈波浪式下降趨勢，2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率明顯低于其他地區(qū)的91．14%［4］，由此提醒結(jié)核病防治工作者要加強(qiáng)對初治涂陽肺結(jié)核患者的監(jiān)督化療管理，尤其是強(qiáng)化期患者的監(jiān)督化療管理，盡快消除傳染源，提高痰菌陰轉(zhuǎn)率和治愈率。

結(jié)核病控制目標(biāo)，是要治愈85%以上的初治涂陽肺結(jié)核患者［5］。2005—2011年間，初治涂陽肺結(jié)核患者逐年增加，而各年的治愈率呈波浪式上升，7年平均治愈率是81．9%，未達(dá)到控制目標(biāo)要求。說明我區(qū)近7年來肺結(jié)核病的防控工作不是很扎實，管理不到位；也提示在下一步工作中，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者的治療和管理。分析原因如下：（1）完成療程率僅為7．4%，這與本單位結(jié)核病管理工作不盡完善及2008、2009年我所危房改造遷至永樂店鎮(zhèn)辦公有關(guān)。39例完成療程的患者，主要問題是未進(jìn)行按月查痰，尤其是2008年完成療程率高達(dá)32．9%。（2）死亡率較高，占2．3%。這與患者的性別、年齡有關(guān)。國內(nèi)文獻(xiàn)報道，老年男性肺結(jié)核患者死亡率高［6－7］。（3）治療失敗9例，占1．7%。患者均有不同程度的耐藥，其中耐多藥患者4例，多耐藥患者4例。（4）本組525例初治涂陽肺結(jié)核患者中，合并糖尿病者94例，這也是影響治愈率原因之一。（5）我所對全部患者均采取區(qū)、鄉(xiāng)、村三級結(jié)核病防治網(wǎng)進(jìn)行監(jiān)督管理，管理過程中采取直接面試下服藥。但由于未能按月下鄉(xiāng)督導(dǎo)訪視患者，導(dǎo)致4例患者丟失，占0．8%?；颊呷繛橥鈦韯?wù)工的青壯年，均在治療強(qiáng)化期間丟失，經(jīng)電話及現(xiàn)場追蹤后仍未返回。（6）我國是結(jié)核病和耐藥結(jié)核病疫情較嚴(yán)重的國家，耐藥率與治療效果成反比，耐藥性是對我國結(jié)核病控制起主要限制性作用的因素［8］。隨著我區(qū)耐多藥肺結(jié)核患者的不斷出現(xiàn)，直接導(dǎo)致患者初治失敗，降低了治愈率。

2011年新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者激增到125例，明顯高于往年。分析原因如下：（1）加強(qiáng)了追蹤工作。2011年我所加強(qiáng)非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)報告的可疑肺結(jié)核患者的追蹤工作，建立了通州區(qū)結(jié)核病防治工作人員的QQ交流平臺，提高了可疑肺結(jié)核患者的追蹤到位率。（2）加強(qiáng)了轉(zhuǎn)診工作。我所每月下鄉(xiāng)督導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，核對可疑肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、報告及轉(zhuǎn)診等工作，做到發(fā)現(xiàn)一例、報告一例、轉(zhuǎn)診一例，提高了可疑肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診到位率。（3）2011年通州區(qū)流動人口中登記的活動性肺結(jié)核患者和新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者明顯高于往年［9］，這直接導(dǎo)致了我區(qū)新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者的增加。

綜合以上情況，建議采取以下措施：（1）做好農(nóng)村地區(qū)健康促進(jìn)工作，提高農(nóng)民對結(jié)核病的認(rèn)識，縮短就診延誤時間，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。（2）結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮區(qū)、鄉(xiāng)、村三級結(jié)核病防治網(wǎng)的強(qiáng)大作用，做好初治涂陽肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、監(jiān)督化療管理工作，提高2個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率和治愈率。（3）加強(qiáng)初治涂陽肺結(jié)核合并糖尿病患者的血糖控制工作，依據(jù)病情適當(dāng)延長抗結(jié)核治療療程。（4）對初治涂陽肺結(jié)核患者中的可疑耐多藥患者及時進(jìn)行一、二線藥敏試驗，依據(jù)藥敏實驗進(jìn)行個體化抗結(jié)核治療，提高治愈率。（5）切實做好按月下鄉(xiāng)督導(dǎo)訪視患者，降低初治涂陽肺結(jié)核患者的丟失率。（6）加強(qiáng)結(jié)核病防治隊伍的人才儲備，積極應(yīng)對初治涂陽肺結(jié)核患者的激增，保證工作質(zhì)量。

總之，采取行之有效措施加強(qiáng)初治涂陽肺結(jié)核患者的監(jiān)督化療管理工作，提高痰菌陰轉(zhuǎn)率和治愈率是今后本區(qū)結(jié)核病防治工作的重點任務(wù)。

［1］全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室．2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告．中國防癆雜志，2012，34（8）：485－508．

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心．中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009．

［3］魏正凱．陜西省平利縣2002—2008年680例初治涂陽肺結(jié)核病例分析．中國防癆雜志，2010，32（9）：567－568．

［4］陳瑜．某市2006年—2010年初治涂陽肺結(jié)核的化療效果分析．中國醫(yī)藥指南，2012，10（26）：490－491．

［5］中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司．全國結(jié)核病防治工作手冊．北京：中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司，1999．

［6］王華，章鑫麗，劉家全．252例肺結(jié)核死亡原因分析．臨床肺科雜志，2009，14（11）：1501－1502．

［7］胡嘉，王黎霞，陳偉，等．中國2004—2008年結(jié)核病死亡率特征分析及趨勢．中國防癆雜志，2011，33（4）：232－237．

［8］端木宏謹(jǐn)．加強(qiáng)對耐藥結(jié)核病的研究．中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（2）：69－70．

［9］楊超，王晶．北京市通州區(qū)2005—2011年流動人口活動性肺結(jié)核流行特征分析．中國防癆雜志，2012，34（12）：843－845．