蘇麗芳 李進升 陳恩泰

結(jié)核病目前仍然是危害人類健康的重大傳染病之一，耐多藥的出現(xiàn)，使全球結(jié)核病控制形勢變得更加嚴 峻［1］。臨 床 護 理 路 徑 （clinical nursing pathway，CNP）是為患者制定的在住院期間采用個體人性化的護理計劃；是對特定的患者群體，以時間為橫軸，以入院指導、入院時診斷及住院中檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制定的一個日程計劃表，指導護士有預見性地主動工作，使患者了解對其的護理目標，自覺參與到疾病的護理工作中［2］。而耐多藥肺結(jié)核患者作為呼吸道傳染病的主要傳染源之一，通過健康教育宣傳教育（簡稱“宣教”）結(jié)核病相關知識，提高其藥物依從性，及時有效地進行化療，對降低傳染性、提高治愈率有著至關重要的意義［3］。經(jīng)我院倫理學委員會同意并參與科研設計，將護理活動中的健康教育內(nèi)容以CNP形式，通過護理人員有序、合理安排時間對耐多藥住院肺結(jié)核患者進行個體化的健康教育，引導患者主動配合，積極參與治療、護理工作，收到較好效果，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、一般資料

搜集2005年1月至2010年12月于我院治療的耐多藥肺結(jié)核患者共105例，年齡25～71歲，所選對象均能理解配合本研究的問卷調(diào)查，按入院順序，采用隨機數(shù)字表法，隨機分為臨床路徑組和對照組。臨床路徑組55例，其中男35例，女20例，平均年齡（51±13．8）歲，初中以下文化25例，高中以上文化30例；對照組50例，其中男31例，女19例，平均年齡（52±11．9）歲，初中以下文化21例，高中以上文化29例，。年齡采用t檢驗（t＝0．19，P＞0．05），性別、受教育程度采用χ2檢驗（χ21＝0．03，χ22＝0．13；P值均＞0．05），兩組在年齡、性別、受教育程度上差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

二、方法

1．對照組：在應用抗結(jié)核藥物治療的同時采用常規(guī)的健康教育，方法為由責任護士運用個體教育、群體教育、黑板報宣傳、發(fā)放健康知識手冊、電視短片等方式，向患者和家屬講解結(jié)核病特別是耐多藥結(jié)核病相關知識。

2．臨床路徑組：除應用抗結(jié)核藥物治療外，應用CNP制訂詳細的因人、因病、因時的人性化健康教育計劃，進行有時間、有步驟、有計劃的健康教育。

3．質(zhì)量保證：我科根據(jù)多年來對結(jié)核病患者的護理，結(jié)合疾病的情況，征求科主任及主管醫(yī)生的意見后，制定了治療期間健康教育表，內(nèi)容包括：教育日期、教育時段、教育內(nèi)容、教育方式、教育對象（主要是患者）、效果評價、指導者簽名。組建由護士長、責任護士、當班護士組成的CNP小組，對其進行CNP知識培訓，使護理人員理解CNP的意義和相關內(nèi)容，能嚴格按CNP設定的時間、內(nèi)容、要求進行工作。

三、研究工具

1．一般情況的調(diào)查：設立患者一般情況和病情評估表，內(nèi)容包括：性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、付費方式、診斷、有無并發(fā)癥等。

2．臨床護理路徑表及內(nèi)容的制定：按CNP要求［2］和參照肺結(jié)核住院患者不同時段對健康需求情況［4］，設計臨床護理路徑表，根據(jù)住院時間不同，將健康教育內(nèi)容進行合理排列，主要包括：（1）介紹病區(qū)環(huán)境相關制度；（2）介紹相關醫(yī)護人員；（3）介紹耐多藥肺結(jié)核相關及保健知識等；（4）治療期間飲食指導；（5）化療藥物名稱、用法、注意事項、不良反應；（6）疾病的自我護理；（7）創(chuàng)傷性檢查、治療的相關指導；（8）藥物使用方法；（9）隨訪注意事項等。

四、資料收集和健康教育

1．臨床路徑組：入院后，由當班護士按臨床護理路徑表內(nèi)容進行健康教育，并填寫一般情況和病情評估表，第1～3天內(nèi)由責任護士對其進行效果評估，對未掌握的內(nèi)容進行再次宣教、記錄；第4～5天由護士長評價，對知曉率低、掌握差的項目重新進行宣教，循環(huán)進行，直至掌握。

2．對照組：入院后，由責任護士按常規(guī)護理方案進行健康教育，并由患者進行自我效果評估，每周由護士長評價健康教育效果，并以書面形式予以反饋。

五、評價指標

出院前，兩組患者均需填我院制定的調(diào)查表，對護理工作進行整體評價，對健康教育內(nèi)容（肺結(jié)核特別是耐多藥肺結(jié)核相關知識）知曉度、護理工作滿意度、抗結(jié)核藥物服藥依從性分別比較并記錄。

1．健康教育內(nèi)容知曉度評價標準：健康教育內(nèi)容知曉度問卷由我院4名結(jié)核科主任醫(yī)師共同設計，問卷內(nèi)容包括：抗結(jié)核藥物服藥時間、抗結(jié)核藥物服藥療程有多長、停藥指征、出院后復查時間、如何防止結(jié)核分枝桿菌傳播、如何防止結(jié)核分枝桿菌耐藥等方面，共10道選擇題?；颊呋卮鹫_1個問題，得1分，8分以上為基本理解；5分以上8分以下為部分理解；5分以下為不理解。

2．護理工作滿意度評價標準：在出院前填的調(diào)查問卷中還包括一個對護理工作的整體感覺評價，分為滿意、比較滿意、基本滿意、不滿意，供患者進行選擇評價，臨床路徑組與對照組分別評價并做好記錄。

3．服藥依從性評價標準：采用 Morisky Green（MG）測評表，用4個小問題確定患者的服藥依從性：（1）你是否有時忘記服藥；（2）你是否偶然不注意服藥；（3）當你自覺癥狀改善時，是否曾停止服藥；（4）當你服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停止服藥。詢問回答為“是”記為“0”分，回答為“否”記為“1”分，最后累計總分4分，得4分即為服藥依從性佳，否則為服藥依從性不佳［5］。

六、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13．0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析，對兩組數(shù)據(jù)的比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組健康教育內(nèi)容知曉度比較

見表1。

二、兩組護理工作滿意度比較

見表2。

三、兩組抗結(jié)核藥物依從性比較

見表3。

表1 兩組不同文化程度患者健康教育內(nèi)容的知曉度比較（例）

表3 兩組抗結(jié)核藥物服藥依從性比較（例）

討 論

一、實施CNP能顯著提高患者健康教育知識知曉率

2006年全國公眾結(jié)核病防治知識、信念、行為調(diào)查表明，公眾對結(jié)核病防治知識知曉率較低［6］。多項研究認為，結(jié)核病知識普及是必要的，對疾病知識的了解程度與疾病防治成正相關［6－7］。本研究結(jié)果顯示，實施CNP后臨床路徑組患者對健康教育的知曉率明顯優(yōu)于對照組（P＜0．01），這與CNP明確了教育目標，強調(diào)了時效性，充分體現(xiàn)個體化，并及時予以反饋與改進有關，這一結(jié)果也與聶晚年［5］的研究結(jié)果一致。通過CNP的實施，它保證了教育目標在一定時間段的實施，使得每一位患者都能得到同樣的健康教育內(nèi)容，明白肺結(jié)核的治療方案和自我護理相關知識，增加患者的自我護理能力，使得健康教育程序能夠在標準化的同時實現(xiàn)個體化。在治愈疾病的同時，盡可能地切斷傳染途徑，提高知曉率及治愈率。

二、實施CNP能顯著提高藥物依從性

控制結(jié)核病的關鍵是結(jié)核病患者的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療，提高早期發(fā)現(xiàn)率和治愈率，而提高治愈率的根本也在于結(jié)核病患者能夠遵從醫(yī)囑，完成全程治療，增進結(jié)核病患者遵醫(yī)行為，改變?nèi)藗兊男袨橐舱墙】到逃c健康促進項目的重要目標，結(jié)核病的健康教育與健康促進工作在結(jié)核病預防控制中發(fā)揮越來越重要的作用［6］。房宏霞等［3］通過對比健康教育前后，患者對結(jié)核病知識的認知和治療依從性的差異，說明治療過程中注重護理質(zhì)量和健康信念模式的教育，對提高患者對肺結(jié)核相關知識的認識能力、配合醫(yī)護人員治療、提高患者治療質(zhì)量方面有很大幫助。此外，護理人員可以評估個體的健康信念及其影響因素，并采用有效措施，樹立和增強服務對象的健康信念，使其自覺采納有利于健康的行為。本研究結(jié)果顯示，實施CNP后患者在提高藥物依從性上臨床路徑組明顯優(yōu)于對照組（P＜0．01），CNP強化了護理人員和患者交流溝通的過程，使患者、醫(yī)護人員共同參與對患者疾病的治療和管理，有效地提高了患者服藥的依從性，提高了治愈率，減少了對周圍人群的傳染，減少耐多藥肺結(jié)核的發(fā)生。

三、實施CNP能顯著提高患者對護理工作滿意度

本研究結(jié)果顯示：應用CNP對肺結(jié)核患者進行健康教育后，護理工作滿意度得到了一定程度的改善，這與患者將獲取知識作為護理滿意度的一個先決條件有關，知識的增加可提高患者滿意度。健康教育以積極主動的姿態(tài)，適時、適量、適人的方式，有別于傳統(tǒng)健康教育方法（隨意、無時間限制），更能獲得患者的認可，有助于進一步改善關系，獲得患者的認同和好感，使護理工作滿意度得以提高。

四、CNP的實施對護理工作有積極的影響

臨床路徑不僅提高患者知曉率、依從性及滿意度，而且使得每一位低、高年資護理人員都投入健康教育工作中，提升了護理人員的團隊意識，培養(yǎng)了他們的自律性和溝通交流能力。使他們能主動完成健康宣教工作，前瞻性進行護理健康教育。臨床路徑是經(jīng)過循證醫(yī)學和多學科專家共同研究而制定的，能優(yōu)化患者住院流程，規(guī)范診療護理操作程序，使患者就醫(yī)的全過程不中斷，從而提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生［8］。

［1］李霞，梅建，高謙．試論耐多藥結(jié)核病的傳播．中國防癆雜志，2010，32（10）：676－679．

［2］馮蕾，王艷梅．臨床護理路徑國內(nèi)研究進展．國際護理學雜志，2007，26（9）：902－905．

［3］房宏霞，秦玉寶，王旭，等．健康信念模式在結(jié)核病領域的應用．中國防癆雜志，2013，35（1）：70－76．

［4］孟清，王亞麗，蒲紅英．肺結(jié)核患者健康教育需求調(diào)查分析．中國防癆雜志，2006，28（1）：59－60．

［5］聶晚年．臨床路徑在腎穿刺活檢術(shù)中的應用．中華護理雜志，2008，43（4）：326－327．

［6］鐘球．加強結(jié)核病的健康教育與健康促進．中國防癆雜志，2010，32（9）：481－483．

［7］Ailinger RL，Lasus H，Dear M．Americans，knowledge and perceived risk of tuberculosis．Public Health Nurs，2003，20（3）：211－215．

［8］朱士?。R床路徑在醫(yī)療質(zhì)量實時控制中的應用研究．中華醫(yī)院管理雜志，2003，19（10）：594－596．