張嘉利 李大偉 馬遠征 楊達宇 王天天

目前我國脊柱結(jié)核中超過90%的患者為單或雙椎體病灶形成，少數(shù)（＜10%）患者的病灶累積3個或3個以上的椎體［1］，后者一般稱為多節(jié)段脊柱結(jié)核。多節(jié)段脊柱結(jié)核的發(fā)生與患者的免疫力、細菌的毒性及播散情況有關，但也與脊柱結(jié)核患者是否獲得早期正確診斷，并及時獲得有效治療密切相關。多節(jié)段脊柱結(jié)核常伴隨膿腫、畸形及截癱，其危害程度遠遠大于單節(jié)段脊柱結(jié)核，手術治療難度相對較大，且小兒發(fā)生率高于成年人，故臨床治療較為棘手［2－4］。筆者搜集了解放軍第三○九醫(yī)院2009年10月至2011年9月間收治的50例多節(jié)段脊柱結(jié)核患者，對其手術方式和臨床療效進行回顧性研究，以期對以后的臨床診治提供參考。

材料和方法

一、一般資料

2009年10月至2011年9月間收治的50例多節(jié)段脊柱結(jié)核患者，其中男28例，女22例；年齡16～71歲，平均（32．6±6．7）歲；病變累及3個節(jié)段28例，4個節(jié)段14例，5個節(jié)段6例，超過5個節(jié)段2例，其中跳躍病灶4例。主要癥狀與體征：38例患者就診時主要表現(xiàn)為不同程度的低熱、盜汗、乏力、消瘦和食欲不振等全身癥狀，29例表現(xiàn)為單側(cè)或雙下肢放射性疼痛、麻木、乏力不適等。34例患者后凸畸形，18例患者合并脊髓及馬尾神經(jīng)功能障礙癥狀。所有患者均有不同程度的腰背或腰骶部疼痛。術前經(jīng)胸部X線、CT和MRI檢查診斷為胸、腰椎多節(jié)段脊柱結(jié)核，同時并發(fā)腰大肌膿腫27例，雙側(cè)巨大流注膿腫形成7例，并經(jīng)術后病理檢查及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)確診。18例合并脊髓功能障礙，F(xiàn)rankel分級D級12例，C級4例，B級2例；其余32例為E級。34例患者伴后凸畸形，Cobb角10°～20°16例，＞20°18例。血紅細胞沉降率不同程度升高者42例。

二、術前準備

術前常規(guī)評估患者對手術耐受情況。術前應用四聯(lián)（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）抗結(jié)核治療并積極營養(yǎng)支持治療3～4周（營養(yǎng)支持飲食原則為高熱量、高蛋白、易消化，補充足夠的維生素和礦物質(zhì)，補償疾病所致的高消耗。對全身情況極差、重度營養(yǎng)不良者補充氨基酸、脂肪乳等，必要時通過輸血、白蛋白及血漿等予以矯正），所有患者在結(jié)核中毒癥狀減輕、血紅細胞沉降率＜60mm／1h、血紅蛋白＞100g／L后進行手術治療。

三、手術方式

所有患者均采用氣管插管全身麻醉。然后根據(jù)各處病灶不同病變特點、部位及椎體破壞程度選擇不同的手術術式。將50例患者按術式不同分為4個組：A組：前路病灶清除、植骨、前路內(nèi)固定術10例；B組：胸椎或胸腰段側(cè)前方病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根固定術6例；C組：腰椎后路病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術22例；D組：前路病灶清除植骨、一期后路椎弓根固定術12例；前、后路手術均一期完成。術中均用鏈霉素粉劑2g撒于已清除的結(jié)核病灶區(qū)，放置并連接負壓引流管（開胸入路者放置胸腔閉式引流管），按解剖層次關閉切口。

四、術后處理

術后疼痛緩解即可翻身，臥床進行四肢肌肉主動活動。術后2～3d引流量＜50ml時拔除引流管。在護具保護下可下地活動。術后2周拆除縫線后出院。按照規(guī)范的化療方案（2HRZE／4HR）繼續(xù)進行標準的鞏固治療。術后每周復查血紅細胞沉降率和檢測肝腎功能，共持續(xù)3周，隨后3個月每月復查1次。術后復查X線胸片、CT及MRI。出院后每3個月攝X線胸片，直到植骨愈合（圖3）。術后隨訪3～5年，視具體情況可考慮行內(nèi)固定取出術。

五、治愈標準

結(jié)核中毒癥狀消失，局部及根性疼痛消失，無膿腫，無竇道，血紅細胞沉降率或C反應蛋白正常或趨于正常，X線胸片或CT檢查顯示病灶植骨融合或骨性愈合，截癱不同程度恢復，患者基本恢復至發(fā)病前的體力勞動能力或生活自理能力。Frankel分級達到E級為恢復正常。

結(jié) 果

A組手術時間3．0～4．5h，平均（3．6±0．6）h，術中出血量370～500ml，平均（455±54）ml；B組手術時間3．5～5．5h，平均（4．7±0．8）h，術中出血量400～950ml，平均（670±58）ml；C組手術時間3．5～6．0h，平均（4．8±0．9）h，術中出血量360～870ml，平均（630±62）ml；D組手術時間3～5h，平均（4．1±0．7）h，術中出血量300～650ml，平均（420±46）ml。4個組患者術中均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，C、D組各有1例于術后1個月傷口出現(xiàn)竇道，換藥治療1個月后傷口愈合。術后1～3周術前原有的結(jié)核中毒癥狀均明顯減輕，術后8～10周血紅細胞沉降率均恢復正常。

50例患者均獲得隨訪，隨訪時間9～34個月，平均（17．3±5．4）個月。術前合并脊髓功能障礙者，末次隨訪時Frankel分級改善1級者14例，改善2級者4例（表1）。術后后凸畸形矯正率為45．6%±12．3%，末次隨訪矯正角度丟失率為23．7%±20．4%（表2，圖1～4）。

表1 50例患者術前及術后末次隨訪時Frankel分級對比

討 論

一、各種術式的選擇

一般而言，多節(jié)段脊柱結(jié)核存在累及節(jié)段長、脊柱穩(wěn)定性嚴重破壞的特點。因此對于多節(jié)段的脊柱結(jié)核，如何選擇內(nèi)固定的范圍，即在盡可能短的前提下，既要確保內(nèi)固定可靠，還要減緩因固定節(jié)段過長導致的鄰近間盤退變、脊柱活動性降低，通常是面臨的首要問題。在本研究納入的患者中，脊柱結(jié)核各節(jié)段破壞的范圍、膿腫的大小位置、是否伴有后凸畸形和脊髓壓迫等方面各不相同，這就要求醫(yī)生在術中根據(jù)病變節(jié)段不同的破壞特征采取個體化的手術方式［5］。在選擇手術方式時，筆者主要根據(jù)：（1）對于初次手術，椎旁膿腫不大，前柱破壞，中、后柱完整的節(jié)段，可行前路病灶清除、椎間植骨、前路融合內(nèi)固定術；（2）對于后柱破壞為主，且伴有脊髓壓迫的患者可行后路椎板切除減壓、病灶清除加植骨融合內(nèi)固定術；（3）對于前、中柱均受到破壞，且伴后突畸形的患者，可行前路病灶清除加植骨融合、后路固定術。

二、各種術式的優(yōu)劣

瞿東濱等［6］、王自立［7］采用一期經(jīng)前路結(jié)核病灶清除、椎體間植骨融合、前路鋼板內(nèi)固定。手術在同一切口一期完成清除病灶、解除脊髓壓迫、穩(wěn)定脊柱、矯正畸形。其優(yōu)越性在于：（1）脊柱穩(wěn)定性重建效果可靠，術后往往不需要牢固的外固定，僅需要在簡單支具的保護下即可早期下地活動，有利于患者的康復并減少外固定所致的并發(fā)癥；（2）前路器械內(nèi)固定具有很好的撐開功能，有利于恢復椎體的高度，以及矯正脊柱后凸畸形；（3）操作簡單、安全，內(nèi)植物與椎體側(cè)面可以完美貼合，手術時間短。但該術式顯露廣泛，一般為了便于放置內(nèi)固定物，要求最少顯露病變椎體的一側(cè)側(cè)前方，有時還需顯露相鄰正常椎體的側(cè)方，創(chuàng)傷較大。

表2 50例患者術前、術后及末次隨訪時Cobb角度對比

圖1 患者，女，24歲。T1～T11多節(jié)段脊柱結(jié)核伴椎前膿腫，T7、T8后凸畸形。術前X線胸片及MRI示T1～T11多節(jié)段椎體破壞，伴椎旁廣泛膿腫、后凸成角畸形，Cobb角度34°

圖2 術前CT三維重建（正側(cè)位）示T1～T11多節(jié)段椎體破壞伴死骨形成 圖3 術后3個月X線胸片（正側(cè)位）示內(nèi)固定位置良好，Cobb角度19°，矯正率44．1%［（34―19）／34×100%］ 圖4 術后16個月X線胸片（正側(cè)位）示內(nèi)固定位置良好，Cobb角度23°，矯正丟失率26．7%［（23―19）／（34―19）×100%］

馬遠征等［8－9］從1997年開始，采用后路半椎板切除、經(jīng)椎管硬膜外清除結(jié)核病灶、椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定、椎板植骨治療脊柱結(jié)核合并截癱。該方法集病灶清除、減壓、內(nèi)固定手術一次性后路完成。有利于矯正后凸畸形，恢復脊柱三維穩(wěn)定及堅強內(nèi)固定。但對于病變椎體雙側(cè)膿腫、死骨及干酪樣物質(zhì)較多者，因雙側(cè)關節(jié)突切除或病灶清理后骨缺損大，脊柱穩(wěn)定性破壞嚴重，不適于選用該方法手術。

后路內(nèi)固定、一期前路結(jié)核病灶清除、植骨融合術的優(yōu)點為［10－13］：（1）脊柱后凸側(cè)彎畸形易于矯正，因為脊柱結(jié)核病變本身造成了脊柱生物力學的不穩(wěn)定，通過器械的撐開與矯正，畸形基本上均可以得到糾正。（2）后路內(nèi)固定矯形后先關閉皮下“無菌”切口，再行前路病灶清除、椎體間植骨，使內(nèi)固定遠離病灶處，整體排異小，無內(nèi)固定和結(jié)核病灶直接接觸造成病灶遷延不愈的危險，應用安全性好。（3）病灶處植骨骨性融合后，又可以將后路內(nèi)固定取出，患者容易接受。其缺點是手術創(chuàng)傷相對較大，手術時間因需兩切口及術中變換體位而相對較長，操作相對繁瑣。

總之，胸、腰椎多節(jié)段脊柱結(jié)核是常見的感染性疾病，抗結(jié)核藥物治療仍然是脊柱結(jié)核治療的基礎和關鍵［7－8，14］。在合理使用抗結(jié)核藥物的基礎上，根據(jù)患者病灶部位、椎體破壞范圍及程度、膿腫的部位及大小、結(jié)核病的控制程度等，選擇合理的手術入路及內(nèi)固定方式，進行病灶徹底清除和植骨融合，采用綜合化、個體化的治療方法，方可對多節(jié)段脊柱結(jié)核取得較好的治療效果。

［1］Jain AK，Dhammi IK．Tuberculosis of the spine：a review．Clin Orthop Relat Res，2007，460：39－49．

［2］World Health Organization．Global tuberculosis control WHO report 2011［DB／OL］．Geneva：WHO，2011（2011－11－07）［2012－12－20］．http：／／www．who．int／tb／publications／global＿report／2011／gtbr11＿full．pdf．

［3］World Health Organization．Global tuberculosis control WHO report 2012［DB／OL］．Geneva：WHO，2012（2012－10－10）［2012－12－20］．http：／／www．who．int／tb／publications／global＿report／gtbr12＿main．pdf．

［4］World Health Organization．Guidelines for treatment of tuberculosis［M／OL］．Geneva：WHO，2010［2012－11－16］．http：／／www．who．int／tb／publications／2010／9789241547833／en／index．html．

［5］林羽．淺談脊柱結(jié)核的手術治療．中國脊柱脊髓雜志，2006，16（12）：885－887．

［6］瞿東濱，金大地．正確認識脊柱結(jié)核病灶清除術．中國脊柱脊髓雜志，2008，18（8）：565－567．

［7］王自立．進一步規(guī)范脊柱結(jié)核的治療．中國脊柱脊髓雜志，2010，20（10）：793－794．

［8］馬遠征．進一步提高脊柱結(jié)核的治療效果．中國脊柱脊髓雜志，2010，20（10）：795－796．

［9］馬遠征，胡明，才曉軍，等．脊柱結(jié)核外科治療的探討．中華骨科雜志，2005，25（2）：68－73．

［10］崔旭，馬遠征，李宏偉，等．前路和后路內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的療效比較．中華醫(yī)學雜志，2012，92（19）：1325－1329．

［11］張宏其，陳凌強，肖勛剛，等．前后路內(nèi)固定手術治療胸腰段脊柱結(jié)核的對比研究．脊柱外科雜志，2006，4（4）：193－199．

［12］崔旭，馬遠征，陳興，等．脊柱結(jié)核前后路不同術式的選擇及其療效．中國脊柱脊髓雜志，2011，21（10）：807－812．

［13］霍洪軍，刑文華，楊學軍，等．脊柱結(jié)核手術治療方式的選擇．中國脊柱脊髓雜志，2011，21（10）：819－824．

［14］張光鉑，吳啟秋，關驊，等．脊柱結(jié)核病學．北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：318－321．