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        循證護理在腫瘤化療患者PICC置管術臨床實踐中的應用

        2013-09-01 10:42:40潘玉梅任文芳曾鳳霞
        衛(wèi)生職業(yè)教育 2013年12期
        關鍵詞:管術循證導管

        潘玉梅,任文芳,曾鳳霞,郭 云

        (金川集團公司職工醫(yī)院,甘肅 金昌 737100)

        經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管術(PICC)從20世紀80年代起被用于臨床靜脈治療,為患者提供了一條無痛性靜脈治療途徑[1]。盡管PICC置管術有穿刺危險性小、留置安全、保存時間長等優(yōu)點,但仍存在一些并發(fā)癥風險,如機械性靜脈炎、導管阻塞、出血、導管移位等,給患者帶來較大痛苦,易使患者產(chǎn)生焦慮情緒,并且易使患者及其家屬對護理技術產(chǎn)生懷疑。我院自2011年在腫瘤化療患者中開展PICC置管術以來,在臨床實踐中不斷搜集資料,提出問題,在循證的基礎上對不恰當?shù)淖o理及時評價并加以糾正改進,以不斷完善PICC置管術,降低副作用,增強患者對護理技術的信賴度,提高PICC置管的護理質量,效果顯著,現(xiàn)介紹如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2011年1月—2012年12月在我科住院,行PICC置管的患者169例,其中男性141例,女性28例,年齡23~83歲,平均53歲。其中肥胖16例(體重指數(shù)>28);血管彈性差、肉眼看不見、手觸摸不著者22例;肺癌22例,胃癌38例,食道癌26例,乳腺癌22例,腸癌36例,甲狀腺癌3例,骨髓腫瘤患者3例,血液腫瘤患者3例,其他外傷者16例。將我院2011年1月—12月PICC置管者78例為對照組,2012年1月—12月PICC置管者91例為觀察組,兩組性別、年齡、病種、病情比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

        1.2 方法

        1.2.1 循證方法 對照組采用PICC置管常規(guī)方法,即穿刺部位的靜脈選擇、靜脈評價、導管測量和定位、患者準備、知情同意、置管操作、護理和維護、患者教育等。觀察組在常規(guī)置管的基礎上,由PICC資質護士登記每日置管、換藥情況及所發(fā)生的問題,每月整理1次存在的問題,應用循證護理對收集的證據(jù)給予處理。

        (1)提出問題。根據(jù)提出的問題進行歸納,即PICC風險評估問題、操作問題、管理維護問題、置管并發(fā)癥問題、出院帶管問題等。如:①血液患者是否可以應用置管術;②置管過程中出血量較多時如何處理;③存在靜脈竇或血管變異,導致置管困難的處置;④應用正壓接頭是否不用肝素封管;⑤置管輸液速度與體位變換的有關原因;⑥發(fā)生堵管的處置;⑦機械性靜脈炎的防治;⑧置管不到位是否可以保留通道;⑨酒精過敏者的皮膚消毒;10紗布、透氣敷貼、透明敷貼的應用;11管腔回血如何處置等。

        (2)循證方法。根據(jù)問題應用計算機網(wǎng)絡檢索CNKI數(shù)字圖書館、中國期刊網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等,檢索相關資料,對資料進行分析評價,確認與問題相關的證據(jù),并將收集的證據(jù)結合臨床。

        (3)循證結果。進行實證文獻檢索,將所獲得的證據(jù)與實踐操作相結合,并提供護理。①置管風險評估循證。查閱大量文獻資料證實:建立中心靜脈置管安全管理模式,可有效防范和處理各種護理風險,保證PICC置管術的應用安全,促進患者的身心健康[2]。因此,我們成立了PICC治療小組,制訂了相關文書、置管流程等,規(guī)范了PICC置管操作和維護技術流程。②操作問題循證護理。有研究認為,在穿刺成功后按壓穿刺點1~2分鐘后,再拔出針芯可防止立即拔出造成出血過多的現(xiàn)象。血管變異交叉多或靜脈瓣較多,易造成置入的PICC導管受阻,甚至置管失敗,給患者增加了痛苦,同時也增加了患者的經(jīng)濟負擔。也有報道稱,采用在PICC導管末端推注生理鹽水,同時向血管內送置導管的方法,置管成功率高[3-4]。在實施護理時,我們在借鑒循證的基礎上,在置管受阻時變換患者置管肢體的角度,使其配合液體輸入并且順應置管血管的走向,緩慢捋搓皮膚以達到置管成功的目的。③置管管理維護、并發(fā)癥循證護理。關于預防機械性靜脈炎、靜脈血栓方法的文獻報道較多,PICC相關血栓發(fā)生率與導管直徑呈反比,單根血管的血流量與血管的直徑呈正相關,在靜脈直徑相對粗直、血流量大的肘上靜脈置管,導管漂浮在靜脈內,可降低血栓形成的危險。腫瘤患者血液粘稠度高,在咳嗽等胸內壓升高的情況下,血液反流管腔,發(fā)生凝血堵管,即使應用正壓接頭也易發(fā)生堵管現(xiàn)象,文獻報道可應用尿激酶溶液沖管[5-6]。臨床實踐中,我們對置管患者每周定時換藥兩次,在導管維護上,于患者每日輸液完畢后,用肝素鈉鹽水溶液100~125U/mL脈沖式?jīng)_管,發(fā)生堵管時可延長肝素鈉鹽水溶液在管腔的保留時間,一般為15~30分鐘,并配合捻搓管腔,以減少靜脈炎、血栓的發(fā)生,效果較好。對皮膚過敏者,經(jīng)循證,選用高通透性、抗過敏性強的貼膜及同類刺激性弱的消毒劑。臨床中,有3例患者對敷貼或酒精過敏,穿刺皮膚時出現(xiàn)紅疹、瘙癢、水泡,我們應用0.9%的生理鹽水清潔,再用碘伏消毒,用無菌紗布擦干,破潰處撒少許氯霉素粉,選用棉質敷料固定,透氣性強,以保持穿刺針眼干燥,并建議患者口服抗過敏藥物,效果較好。置管中受阻,未達到預期位置,經(jīng)循證,在中等以上長度,拍胸證實在鎖骨下靜脈即使未達到中心靜脈,但達到管徑較粗的靜脈,輸入高濃度、刺激強的藥物,不會導致靜脈炎的發(fā)生,但留置時間較短,臨床實踐中有8例患者發(fā)生以上現(xiàn)象,觀察其輸液期間未發(fā)生異常,正壓接頭更換時間經(jīng)循證及臨床觀察認為11天為宜[7]。④出院帶管問題循證。調查顯示,有80%的患者缺乏相關知識,因此,加強帶管期間的健康教育是防范并發(fā)癥發(fā)生的重要保證。在借鑒循證的基礎上,建立PICC置管患者檔案,針對患者帶管期間存在的主要護理問題發(fā)放健康指導手冊,如帶管期間置管肢體應用彈力襪固定,禁止置管肢體提重物、劇烈活動,洗澡時可將置管肢體裹上保鮮膜,發(fā)現(xiàn)問題應及時返院換藥沖管等。加強電話隨訪,對特殊患者進行家訪,以提高患者定期換藥的依從性。

        1.2.2 評價方法(1)PICC資料收集。制訂置管問題管理項目表格,由PICC資質護士登記每天置管情況、發(fā)現(xiàn)的問題,并發(fā)癥的發(fā)生和處理改進情況,進行循證前后的效果評價比較。(2)導管滿意度調查。對PICC帶管者進行滿意度調查,包括置管技術、維護及其相關知識的知曉率。

        1.2.3 統(tǒng)計學方法 將整理所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析,率的比較采用χ2檢驗。

        2 結果

        兩組在護理后PICC置管評價及并發(fā)癥情況比較見表1、表2。

        表1 對照組與觀察組在護理后對PICC置管評價[n(%),人]

        表2 對照組與觀察組在護理后PICC置管主要并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%),人]

        3 討論

        3.1 循證護理提高了PICC置管的效果

        PICC技術由于其在腫瘤患者化療中具有獨特的優(yōu)越性,關于此類技術應用的文獻報道也較多。我院由于地域原因開展此項技術較晚,在實踐應用和操作過程中出現(xiàn)了一些問題,應用循證方法解決問題,將得到的證據(jù)應用于實踐,通過持續(xù)不斷地提出問題,循序漸進地解決問題,逐漸改進了PICC操作、維護和管理規(guī)程,取得了較好的效果。如表1所示,觀察組較對照組一次性穿刺成功率顯著提高,留置時間、置管滿意度也明顯上升,非計劃拔管率下降。

        3.2 通過循證不斷完善PICC置管操作流程,對防治PICC并發(fā)癥起到了重要的作用

        PICC是一項介入操作,化療使腫瘤患者骨髓抑制,增加導管同時也增加了患者相關血流感染的風險[8],在管理上制訂了置管風險評估表,內容包括患者對PICC知識認知同意書、靜脈條件、是否為過敏體質、原發(fā)病及潛在并發(fā)癥、心理狀況、藥物對血管刺激程度等。根據(jù)風險識別的情況對每位考慮應用PICC的患者進行風險分析和評價,以決定是否置管。在PICC置管期間,醫(yī)院感染科介入導管的管理,制訂并培訓預防控制操作規(guī)程。設置專用PICC操作間,操作過程中嚴格建立最高級別的無菌屏障,通過不斷改進規(guī)范操作流程與維護技術,PICC導管相關性感染率得到了最大程度的降低,從而提高了PICC攜管的安全性。血栓形成是PICC最嚴重的并發(fā)癥,有文獻報道,82.7%的惡性腫瘤患者的血液普遍存在高凝狀態(tài),PICC置管同步抗凝治療,預防靜脈血栓效果較好。

        3.3 擴大了置管的范圍

        對照組血液腫瘤患者PLT<20×109/L,行PICC置管未顯著增加出血量,只給予穿刺部位充分壓迫[9-10]。觀察組在采用上述方法并在PICC置管前,將血液流變學檢查應用于PICC患者置管中,檢測血常規(guī)、PLT計數(shù)、出凝血時間,觀察組血液病患者置管未發(fā)生出血現(xiàn)象。

        在腫瘤化療患者PICC置管的臨床實踐中開展循證護理,使臨床護理人員的知識得到了更新,解決了患者的實際問題,增強了患者的治療信心及對護士的信任,減少了因不適宜護理造成的時間和金錢的浪費,減輕了患者軀體的痛苦,提高了患者的生活質量。

        [1]王建榮,李冰.經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管應用現(xiàn)狀及研究進展[J].中國護理管理,2009,9(2):10-14.

        [2]汪暉,徐榮,李秀云.PICC臨床應用安全管理模式的實施[J].護理學雜志,2007,22(11):53-54.

        [3]王玉芳,姜春華.凝血酶法與壓迫法對防止有出血傾向者PICC穿刺點滲血的對比分析[J].中華護理學雜志,2007(4):354-356.

        [4]陳姬雅,李永連,程瑤琴.PICC堵管原因分析與對策[J].護士進修雜志,2008(8):751-752.

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        [6]李宏,刁永書,吳邵勇,等.外周中心靜脈置管術的方法及護理[J].黑龍江護理雜志,2000,6(9):3.

        [7]邱英梅,鄒國良,葉虹.無針正壓輸液接頭應用在靜脈留置中更換時間的研究[J].中華醫(yī)學感染學雜志,2011(13):2740-2741.

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