胡 訓(xùn)，吳彩文，唐淑云，喬登嫣，樊風(fēng)花

（1.白銀市第二人民醫(yī)院，甘肅 白銀 730900；2.甘肅省中醫(yī)院白銀分院，甘肅 白銀 730900；3.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；4.靖煤礦務(wù)局總院，甘肅 白銀 730913）

抗菌藥物的使用必然使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，抗菌藥物的不規(guī)范使用和濫用，促使致病菌的耐藥性增強，耐藥譜擴大，從而出現(xiàn)了多重耐藥菌。臨床標(biāo)本中多重耐藥菌的檢出率呈上升趨勢，使治療感染性疾病的難度增大，為了解白銀地區(qū)多重耐藥菌感染現(xiàn)狀及其耐藥性，對白銀地區(qū)3家醫(yī)院2008—2012年間，痰、膿、尿及血標(biāo)本中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌的檢出率變化以及產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的耐藥性變化進(jìn)行了研究分析，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 資料來源

資料選自2008—2012年白銀市第二人民醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院白銀分院及靖遠(yuǎn)礦務(wù)局總院微生物實驗室的細(xì)菌培養(yǎng)記錄。

1.2 菌株鑒定與藥敏實驗

細(xì)菌鑒定應(yīng)用API鑒定板條及ATB Expression半自動微生物鑒定系統(tǒng)。藥敏實驗用K-B法，采用NCCLS推薦標(biāo)準(zhǔn)。ESBLs確認(rèn)采用CLSI/NCCLS推薦的雙紙片協(xié)同實驗，或用頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸和頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸確認(rèn)實驗。MRSA確認(rèn)采用苯唑西林紙片法或頭孢西丁紙片法。采用英國Oxoid公司生產(chǎn)的培養(yǎng)基及抗菌藥物紙片。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853和金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.3 統(tǒng)計分析

統(tǒng)計4種標(biāo)本的年度細(xì)菌檢出率及不同細(xì)菌的年度檢出率；統(tǒng)計產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對12種抗菌藥物的年度耐藥率。率的比較分析采用χ2檢驗。

1.4 研究方法

回顧性分析2008—2012年3家醫(yī)院微生物實驗室細(xì)菌培養(yǎng)記錄資料，統(tǒng)計痰、尿、膿、血4種標(biāo)本中5種細(xì)菌的年度檢出率，對不同年度5種細(xì)菌的檢出率進(jìn)行對比分析；統(tǒng)計不同標(biāo)本中年度細(xì)菌檢出率，并進(jìn)行比較分析；統(tǒng)計產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對12種抗菌藥物的年度耐藥率，對不同年度細(xì)菌耐藥率進(jìn)行對比分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌年度檢出率

2008 年與2012年5種細(xì)菌年度檢出率相比，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌由0.41%上升至1.26%（P＜0.05），鮑曼不動桿菌由1.22%上升至3.43%（P＜0.05），產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及MRSA年度檢出率差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

2.2 ESBLs陽性的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌構(gòu)成比

ESBLs陽性的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的比例由2008年的36.17%上升至2012年的50.00%（P＜0.05），ESBLs陽性的產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的比例由2008年的30.77%上升至2012年的 42.37%（P＞0.05），見表 2。

表1 2008 —2012年5種細(xì)菌年度檢出率

表2 ESBLs陽性的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌構(gòu)成比

2.3 不同標(biāo)本產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及產(chǎn)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率比較

產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在尿中檢出率由2008年的6.33%上升至2011的14.24%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在痰、膿及血中的檢出率差異無顯著性（P＞0.05）。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌在2008與2011年間痰、膿、尿及血標(biāo)本中檢出率總體呈上升趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。由于參與2012年甘肅省疾控中心組織的小兒肺炎鏈球菌篩查項目，痰與血標(biāo)本的送檢樣本量大幅增加，使得陽性檢出率相對降低，因此對2012年細(xì)菌檢出率在表3中未做比較分析。

2.4 銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌在痰、膿中的檢出率比較

鮑曼不動桿菌在痰中檢出率由2008年的1.36%上升至2011的4.72%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在膿中檢出率無顯著性差異（P＞0.05）。銅綠假單胞菌在痰、膿中檢出率2008年與2011年比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.5 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌耐藥率比較

表3 2008年與2011年不同標(biāo)本產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率比較

表4 2008年與2011年不同標(biāo)本銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌檢出率比較

產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌2008—2009年與2012年對12種抗菌藥物的耐藥率比較見表5。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對左氧氟沙星的耐藥率由2008—2009年的72.55%上升至2012年的84.92%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對阿米卡星的耐藥率由2008—2009年的 9.80%上升至2012年的21.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對其他10種抗菌藥物在2008—2009年及2012年兩個時期內(nèi)的耐藥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對慶大霉素的耐藥率由2008—2009年的61.54%上升至2012年的86.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對其他11種抗菌藥物在兩個時期內(nèi)的耐藥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

衛(wèi)生部2011年頒布了多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南，對多重耐藥菌做了明確界定。多重耐藥菌（MDRO）是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時出現(xiàn)耐藥性的細(xì)菌。常見的有MRSA、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青酶烯類抗菌藥物腸桿菌（CRE）、耐碳青酶烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌、多重耐藥/廣泛耐藥銅綠假單胞菌等。MDRO已成為醫(yī)院感染的優(yōu)勢菌，由于MDRO的耐藥譜廣、耐藥性強，從而增加了臨床治療MDRO感染的難度。

產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌是臨床分離的主要多重耐藥致病菌。ESBLs是質(zhì)粒介導(dǎo)的能賦予細(xì)菌對頭孢菌素類、單酰胺類及青霉素類抗生素耐藥的一類酶。對2008—2012年產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌在痰、膿、尿及血中的年度檢出率差異性比較分析，未查到報道資料，但李秀英[1]報道，2011年江蘇省蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在痰、膿、尿及血中的檢出率分別是20.63%、9.52%、49.21%及2.38%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌在痰、膿、尿及血中的檢出率分別是68.18%、20.45%、4.55%及2.27%，顯著高于本文資料。本文資料檢出率低的原因可能是：（1）資料來源的3家醫(yī)院中，1家醫(yī)院ICU病房床位少，兩家醫(yī)院無ICU病房，重癥患者少，醫(yī)院感染發(fā)生率低；（2）3家醫(yī)院對致病菌的分離培養(yǎng)技術(shù)水平較低?？梢姡足y地區(qū)醫(yī)院對致病菌的分離培養(yǎng)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高。

表5 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌2008—2009年與2012年耐藥率比較

產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的陽性率各地報道有差異。如2010年，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌江蘇39.62%[1]、海南44.4%[2]、北京 47%[3]；產(chǎn) ESBLs肺炎克雷伯菌江蘇22.11%[1]、海南29%[2]、北京 27.2%[3]。Mohnarin資料顯示，國內(nèi) 2006—2007年產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌陽性率35.3%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌陽性率24.6%[4]；2008年產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌陽性率68%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌陽性率51%[5]。本研究資料顯示，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌陽性率由2008年的36.17%上升至2012年的50.00%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌陽性率由2008年的30.77%上升至2012年的42.37%，上升趨勢與Mohnarin顯示的國內(nèi)資料基本一致。

MRSA和銅綠假單胞菌的年度檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

對2008—2012年產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率變化的對比分析未見報道資料，但肖永紅[5]報道，2011年國內(nèi)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對左氧氟沙星的耐藥率分別是77.78%和70.45%，對慶大霉素的耐藥率分別是59.52%和86.36%，對阿米卡星的耐藥率分別是14.58%和13.46%，總體略低于本研究資料2012年的水平。本研究資料顯示，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對青霉素類、頭孢菌素類耐藥率在80%以上，對亞胺培南敏感率是100%。

本研究結(jié)果說明，2008—2012年，白銀地區(qū)產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌感染總體呈上升趨勢；產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在泌尿道感染呈上升趨勢，但都非直線上升，期間有波動；產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌是泌尿系感染的優(yōu)勢菌；產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率總體呈上升趨勢，碳青酶烯類抗生素是治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的最有效藥物。各級醫(yī)院應(yīng)加強監(jiān)測，防控多重耐藥菌感染及其對抗菌藥物的耐藥性變化，合理使用抗菌藥物，有效遏制多重耐藥菌株產(chǎn)生，降低多重耐藥菌的危害。

[1]李秀英.6種常見多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測分析[J].醫(yī)學(xué)檢驗與臨床，2012，9（21）：2671-2673.

[2]吳彪，符娟，符鍵.2006—2010年我院臨床分離大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性監(jiān)測[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，22（18）：12-14.

[3]張小江，楊啟文，孫宏莉.2005—2010年北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2012，12（5）：330-338.

[4]肖永紅，王進(jìn)，趙彩云，等.2006—2007年Mohnarin細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（8）：1051-1056.

[5]肖永紅.中國細(xì)菌耐藥性的現(xiàn)狀與應(yīng)對策略[J].中華醫(yī)學(xué)信息，2010，25（18）：21-22.