劉丹紅 孟憲強 趙楊蘇 曉麗

50例高齡老年患者ERCP術前及術后的臨床觀察與護理

劉丹紅 孟憲強 趙楊蘇 曉麗

目的 總結高齡老年患者內(nèi)窺鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)術前及術后個體化的護理經(jīng)驗, 減少ERCP術后并發(fā)癥的發(fā)生。方法 對50例年齡大于70歲伴有多臟器疾病的高齡老年患者ERCP術前及術后的個體化臨床觀察與護理經(jīng)驗進行總結。結果 有針對性的個體化護理有助于減少ERCP術后并發(fā)癥的發(fā)生。結論 高齡老年人ERCP術后應進行個體化的臨床觀察與護理是必需的。

老年患者；ERCP；術前及術后觀察和護理

內(nèi)窺鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)是用于原因不明的梗阻性黃疸、良惡性膽管狹窄和畸形、膽胰管腫瘤、結石、慢性胰腺炎、膽源性胰腺炎等患者的診斷及進一步的治療方法之一［1］。在此基礎上開展的內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(EST)、膽管內(nèi)支架、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(ENBD)［2］具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、可重復性、療效肯定等優(yōu)點,易為患者特別是老年患者接受。但老年患者體弱合并其他疾病, ERCP術風險大, 易引起各種嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。必然也對ERCP術操作和護理工作提出了更高的要求。本文對2011年1月至2013年1月以來50例年齡大于70歲的高齡老年患者ERCP術后進行了臨床觀察與護理總結, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者50例, 其中, 男34例, 女16例,年齡70~84歲, 平均80歲, 疾病包括膽總管結石40例, 膽總管腫瘤5例、膽系感染5例。治療性ERCP44例、診斷性ERCP6例。全組伴有慢性阻塞性肺病者45例、慢性腎功能不全者15例、高血壓、冠心病者48例、腦梗死者10例, 80%(40/50)的患者同時合并心、腦、腎等多臟器疾病。

1.2 結果

50例行ERCP手術操作全部成功, 平均住院12 d。其中給予取石44例, 植入膽管塑料支架5例, 氣囊擴張3例、碎石4例,術后有15例出現(xiàn)了高淀粉酶血癥, 5例出現(xiàn)了術后急性胰腺炎, 3例出現(xiàn)急性膽管炎, 無死亡病例, 因此手術取得了較好的效果。本組50例術后不良反應與并發(fā)癥見表1,個別病例同時出現(xiàn)兩種以上副反應與并發(fā)癥。

表1 術后副反應及并發(fā)癥(n=50)

2 護理體會

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 對于ERCP這一項新技術, 一般的患者及家屬對它缺乏了解, 因此應向患者詳細解釋ERCP術的手術過程、可靠性。有研究表明：手術前患者的精神狀態(tài)是否飽滿、情緒好壞及對施術者的信任度高低可以影響到十二指腸乳頭平滑肌的活動度［3］。

2.1.2 一般護理 ① 禁食、禁水12 h。②完善心電圖、肝腎功能、凝血功能等檢查。③做碘過敏試驗及術前用藥。④指導患者掌握術中配合, 如吞咽動作、張口呼吸等。⑤術前30 min使用654-2針10mg。術前用達克羅寧膠漿咽喉部噴霧麻醉。

2.1.3 術中護理 低氧血癥和心臟意外是高齡患者行ERCP檢查時最嚴重的并發(fā)癥, 吸氧能有效減少高危因素所造成的低氧血癥, 術中可常規(guī)吸氧2~4 L/min。

2.1.4 術后護理 ①術后臥床休息24 h, 嚴重并發(fā)癥患者適當延長臥床時間。②術后6 h、12、24 h查血淀粉酶, 有升高者繼續(xù)復查至恢復正常。③術后常規(guī)禁食, 根據(jù)患者的血尿淀粉酶回報及有無腹痛、發(fā)熱等情況調(diào)整飲食。④ 監(jiān)測血壓、心率、SpO2及體溫變化。⑤對留置鼻膽引流管病人應妥善固定引流管并連接負壓引流袋。保持鼻膽管通暢和有效引流,觀察并記錄引流液的性狀、量。用甲硝唑進行鼻膽管沖洗,預防膽道內(nèi)沉渣堵塞鼻膽管, 并可控制膽道感染的發(fā)展。

3 討論

大部分患者施行ERCP術后可以順利恢復, 但高齡老年人常常伴有重要臟器疾病, 增加了手術的危險性及術后并發(fā)癥的發(fā)生率, 如本組患者80%同時合并心、腦、肺、腎等多臟器疾病, 給術后護理提出了更高的要求［4］。因此, ERCP術后全面、細致的觀察病情及采取有效護理措施可以減少并發(fā)癥及促進術后恢復。

3.1 高齡老年人ERCP術后的特殊護理

老年人全身重要臟器功能減退, 且術后常常缺乏典型癥狀和體征。要求護士對行ERCP的高齡老年患者術后觀察要注重癥狀及體征的變化, 發(fā)現(xiàn)異常情況應及時報告醫(yī)生。另外, 老年人代謝、排泄的功能減退, 因此應重視造影劑對其腎功能的損害。術前準確的評估患者的腎臟功能, 術后應及時靜脈輸液以促進造影劑的排泄, 以減少腎功能損害的發(fā)生。護士應嚴密觀察患者尿量, 必要時進行導尿。同時心肺疾病對老年人ERCP術后的恢復威脅很大, 應及時發(fā)現(xiàn)病情變化, 防止心、腦、肺等重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者患有慢性阻塞性肺病者高達90%, 高血壓、冠心病患者更高達96%, 且80%的受檢者同時合并心、腦、肺、腎等多臟器疾病。術前針對患者的病情進行了充分的討論并制定了周密的術后護理預案, 本組患者術后僅有兩例患者出現(xiàn)肺部感染, 經(jīng)積極的抗炎化痰等治療痊愈。

3.2 ERCP術后并發(fā)癥的觀察與護理

急性胰腺炎的觀察與護理：文獻報道其發(fā)生率為1.9% ~7.5%, 部分可高達50%。急性膽源性胰腺炎的發(fā)生主要由于反復多次插管, 造影劑注射過多造成胰管開口充血水腫,胰液流出受阻所致。術后3 h、12 h、24 h應查血淀粉酶, 若血淀粉酶升高、上腹痛、伴有惡心嘔吐, 應立即報告醫(yī)生。如診斷為急性胰腺炎, 應嚴格禁食水、靜脈高營養(yǎng), 維持水電解質(zhì)平衡, 適當給予吸氧, 并嚴密監(jiān)測生命體征變化, 同時應用抑酸劑、生長抑素及廣譜抗生素治療。

早期穿孔的觀察與護理：穿孔的發(fā)生率為0.38%~1.75%,多發(fā)生在EST后。常見原因為憩室旁乳頭切開過大, 切開方向錯誤等。臨床表現(xiàn)是早期出現(xiàn)上腹痛, 持續(xù)性加重, 可向背部放射, X線透視可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體, 一旦出現(xiàn)穿孔, 可首先選擇保守治療、禁食水、持續(xù)胃腸減壓、應用抗生素, 同時行鼻膽管引流, 防止膽汁流入腹腔加重腹膜炎。

出血的觀察與護理：文獻報道ERCP的出血發(fā)生率為2.1%~5.3%, 大出血為1.85%。發(fā)生原因通常為切開過大、過深、切口乳頭部血管變異等。術后應嚴密觀察患者有無嘔血、黑便、有無出冷汗、脈速及血壓下降等出血征象, 如有異常, 應立即報告醫(yī)生, 快速補充血容量, 靜脈應用止血藥物。

［1］ 樊獻軍.內(nèi)鏡乳頭括約肌切開治療肝膽術后并發(fā)癥21例分析.中華消化內(nèi)鏡雜志,2001,18(5):301.

［2］ 楊家英, 嚴俊, 邱紅根, 等.內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術術后并發(fā)急性胰腺炎的原因分析及護理.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志, 2008,17(2): 287.

［3］ 陳竹娟. 經(jīng)內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎的護理. 浙江臨床醫(yī)學,2005,7(7):776.

［4］ 毛志海, 張卓, 李健文, 等.老年AERCP安全性及有效性探討.肝膽胰外科雜志, 2008；20(5):312~315.

Clinical observation and nursing

LIU Dan-hong, MENG Xian-qiang, ZHAO Yang-su, et al. The Fourth Hospital of Jicin University, Jilin 130011, China

Elderly patients; Observation and individual nursing before and after ERCP

130011 一汽總醫(yī)院吉林大學第四醫(yī)院

【Abstract】 Objective To summarize the individual nursing experience of elderly patients before and after ERCP,to decrease the complication happen. Methods Summarized the clinical individual observation and nursing experience of 50 elderly patients older than 70 years with multi organs illness before and after ERCP. Results Individual nursing is helpful to decrease the complication after ERCP happen .Conclusion clinical observation and individual nursing of elderly patients after ERCP are necessary.