朱大海 張晉杰

VSD技術(shù)在脊柱后路手術(shù)后早期感染治療中的應(yīng)用

朱大海 張晉杰

目的 探討VSD技術(shù)在脊柱后路手術(shù)早期切口深部感染的治療中的應(yīng)用。方法 對本院2008年10月至2012年3月期間的10例深部感染患者均應(yīng)用VSD技術(shù)治療脊柱后路手術(shù)切口。結(jié)果 通過徹底清創(chuàng), 應(yīng)用VSD處理創(chuàng)面, 聯(lián)合抗生素治療, 10例感染患者恢復(fù)良好。結(jié)論 VSD技術(shù)可以通過引流對脊柱后路手術(shù)早期深部感染的切口的愈合并消滅死腔, 同時保留主要內(nèi)固定裝置的安全性, 對維持脊柱穩(wěn)定具有一定的效果。

VSD引流;脊柱后路手術(shù);深部感染;保留內(nèi)固定;術(shù)后早期

隨脊柱外科進步的發(fā)展, 內(nèi)固定應(yīng)用增加, 相關(guān)并發(fā)癥的逐漸增多, 早期感染的治療尤為重要。脊柱術(shù)后感染部位深, 有骨質(zhì)外露, 嚴重感染致內(nèi)固定取出都是比較困難的。如何快速控制感染、保留手術(shù)效果、減少并發(fā)癥, 是手術(shù)醫(yī)師需要解決的問題。德國ULM大學(xué)創(chuàng)傷外Fleischmann等[1]在1992年首先使用VSD技術(shù)。裘華德等[2]在1994年引進,它已成為處理骨科問題創(chuàng)面的標準措施之一。它的原理是隔絕創(chuàng)腔、引流區(qū)和外界的交通；保持創(chuàng)腔內(nèi)的負壓, 再利用負壓和海綿組織消滅死腔, 持續(xù)充分引流。江蘇昆山宗仁卿紀念醫(yī)院應(yīng)用VSD技術(shù)治療脊柱后路術(shù)后的早期深部感染,取得了較好效果, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月至2012年3月本院應(yīng)用治療脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染病例10例（男4例, 女6例）。年齡37~68歲（平均45.6歲）。2例胸腰段骨折, 2例腰椎管狹窄癥, 5例腰椎間盤突出癥, 1例腰椎滑脫。4例有吸煙史（均男性）, 2例合并2-型糖尿病。2例老年患者術(shù)前白蛋白輕度降低, <30g/L。1例身體質(zhì)量指數(shù)>30。接受過硬膜外注射治療的3例。1例女性患者既往有多次急性膀胱炎病史, 術(shù)后急性膀胱炎再次發(fā)生。患者均后正中入路, 釘棒系統(tǒng)固定, 3例植入椎間融合器。7例患者術(shù)后使用地塞米松3 d 10mg QD。感染部位在腰背筋膜以下。術(shù)前血象、ESR和CRP正常。術(shù)后2~6 d切口出現(xiàn)蜂窩織炎表現(xiàn), 血象、ESR和CRP升高。ESR為25~87 mm/h,平均64 mm/h；CRP為78~249 mg/L, 平均113 mg/L。VSD由聚乙烯醇縮聚樹脂制成的海綿材料、多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管（包埋海綿材料中）、醫(yī)用透明貼膜、便攜式電動吸引器、管接頭和引流管夾組成（武漢德骼拜爾外科植入物有限公司生產(chǎn)）。

1.2 治療方法 患者入手術(shù)室全麻后常規(guī)涮洗、消毒鋪巾,逐層拆線, 清除創(chuàng)口內(nèi)壞死、失活組織和線結(jié)、止血海綿、人工骨。取出橫連桿, 保留椎間融合器、椎弓根螺釘、連接棒。徹底清創(chuàng)、大量沖洗至創(chuàng)面清潔、露出新鮮肉芽組織。按創(chuàng)面大小修剪海綿材料, 使它填塞進創(chuàng)腔后能夠充分接觸整個創(chuàng)面, 不留死腔。在創(chuàng)周正常皮膚處開次口將引流管導(dǎo)出體外。填入創(chuàng)腔的海綿材料邊緣與皮緣間斷、稀疏縫合。醫(yī)用透明敷貼覆蓋, 將創(chuàng)面、海綿材料封閉；接負壓（-16.67 kPa）形成完整VSD引流。每隔2 d在引流管口取標本送檢。配合抗生素和物理支持治療?；颊唧w溫、血象恢復(fù)正常, 創(chuàng)周紅腫消褪, 引流液連續(xù)2次細菌培養(yǎng)陰性, CRP＜20 mg/L, ESR<30 mm/h后考慮關(guān)閉創(chuàng)面。創(chuàng)面小感染輕者1次VSD治療即可達到較滿意效果, 予以二期縫合。創(chuàng)面大感染深者1次效果欠佳, 需在引流5~7 d后, 再次清創(chuàng)更換VSD引流。

2 結(jié)果

10例患者的感染均得到控制；保留了主要內(nèi)固定裝置, 手術(shù)的效果得以維護?；颊哐笤诔鲈簳r均已恢復(fù)正常, ESR和CRP是在出院后1~6個月才逐漸恢復(fù)正常。隨訪6~23個月未見感染復(fù)發(fā), X片未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞及內(nèi)固定松動征象。原發(fā)疾患得到治愈。

細菌培養(yǎng)MISA金葡菌金葡菌綠膿桿菌克雷伯桿菌MISA大腸桿菌綠膿桿菌MISA大腸桿菌VSD治療1次2次1次1次1次1次1次1次3次1次創(chuàng)面關(guān)閉二期縫合換藥5天二期縫合二期縫合二期縫合二期縫合二期縫合二期縫合換藥7天痂二期縫合愈合下愈合

3 討論

脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染傳統(tǒng)方法是取出內(nèi)固定, 置管持續(xù)灌洗、引流。它是利用1個導(dǎo)管端孔和有限的幾個側(cè)孔引流。引流管與創(chuàng)面接觸不充分、易堵塞。敷料易被滲出物和灌洗液浸透失去隔離作用。更為重要的是持續(xù)灌洗形成創(chuàng)腔內(nèi)正壓,一旦引流不暢, 局部聚積物可擴大感染間隙。尤其是在內(nèi)固定物取出后, 聚積的炎性物可沿釘?shù)狼址钢磷刁w、椎間隙。

VSD的優(yōu)勢在于變開放為閉合, 避免交叉感染。負壓結(jié)合海綿材料填充不留死腔, 全創(chuàng)腔的負壓持續(xù)引流防止膿液聚積。海綿材料對膿苔有切割作用, 不易堵塞。適宜的負壓［3］還可促進局部組織腫脹的消褪, 增加血流（-16.67 kPa時可增加局部血流量5倍［4］, 改善微循環(huán), 促進肉芽生長, 創(chuàng)面淋巴細胞浸潤消褪的快, 增生期膠原蛋白出現(xiàn)的早, 修復(fù)期收縮性纖維合成增強［2］, 利于創(chuàng)面愈合。

使用時注意VSD可發(fā)生漏氣、丟失負壓[5]。接負壓后創(chuàng)口收縮、醫(yī)用透明貼膜塌陷, 說明密封良好。貼膜下有分泌物聚積, 塌陷的貼膜重新彈起, 則負壓丟失, 需及時檢查引流瓶密封、更換貼膜等。封閉創(chuàng)面要用專用醫(yī)用透明貼膜（生物透性薄膜）。普通手術(shù)貼膜不能替代。有報道[6]普通手術(shù)貼膜代替專用貼膜臨床效果無明顯差異。本院也因?qū)Ｓ觅N膜價格高而改用普通手術(shù)貼膜。結(jié)果普通手術(shù)貼膜的透氣性、彈性、貼附性均差強人意。易破損、漏氣, 貼膜下出現(xiàn)水泡?？紤]普通手術(shù)貼膜不具備專用貼膜的單向透氣、透濕性能；并且切口周圍皮膚本身不夠健康, 貼膜覆蓋后不能正常新陳代謝。專用貼膜的透氣、透濕功能也是有限的。貼膜下皮膚的毛囊、皮脂腺內(nèi)的細菌可轉(zhuǎn)移到皮膚表面。所以專用貼膜也要定期更換。在VSD引流后2~3 d時也有引流不暢[7]發(fā)生,系壞死組織、膿血痂堵塞所致?？紤]清創(chuàng)后早期以血漿滲出為主, 滲出液較稀薄, 粘滯指數(shù)低, 易于引出。治療2~3 d后, 此時在持續(xù)負壓刺激下, 創(chuàng)腔局部組織的炎性反應(yīng)達到高峰, 滲出物中纖維成分增多。因為組織修復(fù)以纖維細胞修復(fù)為主,創(chuàng)腔處的間質(zhì)細胞和肉芽組織毛細血管內(nèi)皮細胞轉(zhuǎn)化為成纖維細胞和纖維細胞。它們分化、成熟后分泌大量的膠原纖維, 形成絮狀、網(wǎng)狀形態(tài), 堵塞導(dǎo)管?？赏ㄟ^生理鹽水沖洗恢復(fù)再通。對硬膜囊破損的患者慎用VSD。負壓引流會致腦脊液過度丟失、頑固性頭痛。有的患者使用VSD時, 神經(jīng)根受負壓刺激引起不適。輕者可調(diào)整負壓、藥物對癥。癥狀重、調(diào)整負壓后不能緩解的要暫時取除VSD裝置, 常規(guī)換藥。待2~3 d后疼痛減輕再行清創(chuàng)、VSD引流。本院1例患者VSD治療期間, 誤將-16.6 kPa調(diào)整為-46.6 kPa?；颊咴诩s1h后自覺腰部酸痛, 約3h后出現(xiàn)較為明顯的下肢疼痛。約在4小時后發(fā)現(xiàn)錯誤并及時改正。恢復(fù)正常負壓約8h后,患者疼痛逐漸緩解。VSD使用后局部形成低氧、微酸的環(huán)境, 可抑制需氧菌繁殖。但厭氧菌易滋生, 需常規(guī)使用抗厭氧菌藥物[8]。雖有報道稱創(chuàng)腔內(nèi)局部應(yīng)用抗生素可增加創(chuàng)腔內(nèi)藥物濃度, 利于感染控制。但作者考慮即使是及時進行細菌培養(yǎng), 也不能在第一次清創(chuàng)前取得藥敏結(jié)果, 而局部使用抗生素抗菌價值不大, 還可以引起細菌耐藥和變態(tài)反應(yīng)發(fā)生［9］。藥物直接應(yīng)用在死腔內(nèi), 不能使透過局部有生命組織的藥量增加, 相反還會引起局部炎癥反應(yīng)和繼發(fā)性感染的機會增加[10]。清創(chuàng)后未局部使用抗生素。

發(fā)生感染后, 內(nèi)植物的存在是感染不易控制的重要原因。取出內(nèi)植物對治療感染可能是必要的。但取出內(nèi)植物使手術(shù)效果喪失, 脊柱不穩(wěn), 患者臥床、制動時間長, 并發(fā)癥風(fēng)險大。要保留內(nèi)固定, 早期發(fā)現(xiàn)、處理感染是最好辦法。早期感染病灶局限在椎旁軟組織和椎板表層, 內(nèi)固定裝置穩(wěn)定。Soultanis等[11]發(fā)現(xiàn)病灶多在橫連桿下方的死腔, 清創(chuàng)時也發(fā)現(xiàn)在釘棒周圍的膿苔多, 尤其是在橫連桿下方聚積膿液多, 而釘棒裝置無明顯松動。將橫連桿取出, 保留主要內(nèi)固定裝置, 維持脊柱穩(wěn)定性。徹底清除聚積的膿液, 應(yīng)用VSD消除死腔、封閉創(chuàng)面, 充分引流、結(jié)合抗生素治療,效果滿意。但當內(nèi)固定松動或感染無法控制時需將內(nèi)固定全部取出。

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［10］ 戴自英, 劉裕昆, 汪復(fù) 《實用抗菌藥物學(xué)》 343-345頁.

［11］ Soultanis K,Mantelos G,Pagiatakis A,et al.Late infection in patients with scoliosis treated with spinal instrumentation.Clin Orthop Relat Res,2003,(411):116-123.

215300 江蘇昆山宗仁卿紀念醫(yī)院骨科一病區(qū)(朱大海)；西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨一科(張晉杰)