邢俊嶺

直腸癌柱狀腹會陰聯(lián)合切除的手術(shù)要點與效果評價

邢俊嶺

目的 探討直腸癌柱狀腹會陰聯(lián)合切除的手術(shù)要點與臨床效果。方法 采用回顧性方法分析, 選取本院胃腸科自2012年1月-2012年12月一年以來收治的8例接受直腸癌柱狀腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的低位直腸癌患者的臨床資料。對患者進行腹部、會陰部以及盆地重建, 觀察其療效。結(jié)果 8例患者平均手術(shù)時間為(268.36±49.86) min, 術(shù)中平均出血量為(160.56±120.25) ml, 平均住院時間為(16.23±2.61) d。術(shù)中沒有出現(xiàn)腸管穿孔現(xiàn)象。其中有1例患者在圍術(shù)期出現(xiàn)腸梗塞,經(jīng)過治療已經(jīng)痊愈, 在圍手術(shù)期沒有出現(xiàn)死亡病例, 均出院。結(jié)論 直腸癌柱狀腹會陰聯(lián)合切除術(shù)是安全可行的, 能夠降低術(shù)中穿孔事件的發(fā)生率, 降低手術(shù)環(huán)周邊陽性率, 短期隨后預后效果良好,值得臨床推廣。

直腸癌柱狀腹會陰聯(lián)合切除術(shù)；低位直腸癌；手術(shù)要點；效果評價

直腸癌是由直腸組織細胞發(fā)生惡變而形成的。近幾年來,隨著生活質(zhì)量的不斷提高, 直腸癌的發(fā)病率在逐年增加, 有報道稱直腸癌加結(jié)腸癌的發(fā)病率位于第三位。直腸癌的發(fā)病機制到目前為止, 還不是十分清楚, 普遍認為是動物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過高, 食物纖維攝入不足導致的。全直腸系膜切除(TME)能夠改善直腸病人的預后, 然而, 有許多研究表明［1］, 環(huán)周邊緣陽性和術(shù)中腸管穿孔是導致直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術(shù)預后差得主要原因。因此, 由斯德哥爾摩的Holm教授提出一種柱狀腹會陰聯(lián)合切除術(shù)來治療直腸癌。柱狀腹會陰聯(lián)合術(shù)與傳統(tǒng)的方式是有本質(zhì)區(qū)別的, 這種手術(shù)方式能夠降低CRM陽性率以及腸管穿孔率。本文就選取河南省鄲城縣人民醫(yī)院自2012年1月至2012年12月以來收治的8例直腸癌患者, 對其進行柱狀腹會陰聯(lián)合切除術(shù), 探討其手術(shù)要點以及療效, 現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院胃腸科自2012年1月-2012年12月一年以來收治的8例接受直腸癌柱狀腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的低位直腸癌患者的臨床資料。其中男有6例, 女有2例, 年齡范圍為28~58歲,平均(43±15)歲。所有患者行結(jié)腸鏡檢查得到確診, 腫瘤距離肛緣為2.5~4.5cm, 平均距離為(3.5±1) cm。其中有3例患者在術(shù)前接受輔助化療。所有患者均接受切除盆腔和會陰部分, 在術(shù)后均接受化療。根據(jù)盆腔MRI以及上腹部CT在術(shù)前進行分期：3例Ⅰ期, 2例Ⅱ期, 3例Ⅲ期。其中有5例均進行開腹手術(shù), 3例進行腹腔鏡手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 在腹部的手術(shù) 對患者進行常規(guī)麻醉, 取平臥位, 選擇下腹繞肚臍正中進行切口。入腹部探查, 游離乙狀結(jié)腸,在根部結(jié)扎腸系下動靜脈, 將腸系下血管的淋巴脂肪組織進行切除。按照TME技術(shù)將直腸系膜進行游離, 從而保護神經(jīng)以及輸尿管。在腫瘤18cm左右的位置, 進行腸管離斷, 并且在左下腹進行乙狀結(jié)腸造口, 進行腹腔引流, 隨后井盆腔腹進行縫合, 將切口關(guān)閉。

1.2.2 在會陰部的手術(shù) 患者在術(shù)中變換體位, 取俯臥折刀位, 進行會陰部手術(shù)。將其兩腿分開, 手術(shù)操作者在兩腿中間進行手術(shù)操作。以患者的肛門為中心, 切一個梭形切口, 上到第五根骶骨正中位置, 下到會陰位置, 兩側(cè)的切口不宜過大, 與肛緣皮膚保持3cm。后方切到骶尾骨筋膜, 將肛尾韌帶切斷, 第五根骶骨以及尾骨顯露在核實位置, 將末節(jié)尾骨切除。前方從會陰淺橫肌的后緣向上有流, 兩側(cè)沿著外括約肌、恥骨直腸肌以及提肛肌游離到提肛肌的起始位置, 將直腸固有系膜達骶骨關(guān)節(jié)進行剝離,直腸前方在直腸前列腺或者是直腸子宮陰道間隙的筋膜層進行分離, 對剝離達腹膜進行折返。放置引流管, 將切口關(guān)閉。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)應用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析, 其中檢測后與標準樣品采用t 檢驗, 臨床治療效果采用χ2檢驗, 組間P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

8例患者在術(shù)中沒有腸穿孔現(xiàn)象, 均沒有應用補片或者肌皮瓣修補會陰部缺損。術(shù)后進行病理分析, 均提示有腺癌,中分化有4例, 低分化有4例。在術(shù)后進行TMM分期：2例Ⅰ期, 2例Ⅱ期, 4例Ⅲ期.平均手術(shù)時間為(268.36±49.86) min, 包括術(shù)中變換體位時間, 其中手術(shù)時間較長的患者是進行腹腔鏡手術(shù)操作, 用時356 min。平均出血量為(160.56±120.25) ml, 其中出血兩較多的患者是腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移。如下表1所示：在手術(shù)進行隨訪2個月, 均沒有圍手術(shù)期死亡病例, 傷口逐漸愈合, 其中有1例患者出現(xiàn)不全腸梗阻, 經(jīng)過對癥下藥, 癥狀已經(jīng)消失。

表18 例患者治療后的各項指標情況±s)

表18 例患者治療后的各項指標情況±s)

住院時間(d)平均數(shù)8268.36±49.8615±4160.56±120.2510.25±1.0278.56±35.655.12±0.8616.23±2.61選項總例數(shù)手術(shù)時間(min)清掃淋巴結(jié)(枚)術(shù)中出血量(ml)引流拔除時間(d)會陰口引流量(ml/d)術(shù)后進食時間(d)

3 討論

柱狀腹會陰聯(lián)合手術(shù)操作平面比較明確, 顯露比較清晰, 能夠?qū)⒏嗟牡臀恢蹦c癌周圍組織進行切除, 從而提高了緊張期低位直腸癌的可切除性以及根治性［2］。柱狀腹部會陰聯(lián)合手術(shù)與傳統(tǒng)的APR手術(shù)相比較, 能夠?qū)⒏毓芤约疤岣丶∵M行整塊的切除, 并不過多的切除坐骨直腸窩組織, 這樣一來, 就能夠降低術(shù)中腸管穿孔的發(fā)生率以及標本CRM呈現(xiàn)陽性率, 就會改善預后, 降低會陰手術(shù)中并發(fā)生的發(fā)生率。有相關(guān)文獻報道［3］, 進行直腸癌柱狀腹會陰聯(lián)合手術(shù)能夠?qū)⑿g(shù)前T4患者的局部復發(fā)率由35%降低到5%。

在進行柱狀腹會陰聯(lián)合切除術(shù)中, 需要掌握一定的手術(shù)要點：①進行腹部手術(shù)：在次手術(shù)過程中, 需要注意的是對盆腔直腸系膜進行銳性分離, 達到肛提肌的起始位置為止。在前方體操作：對于女性應該停止在與子宮頸水平的下方, 對于男性應該停止在精囊水平的下方。在后方操作的位置可以降低一些, 但是確保在尾骨的上方。在側(cè)方的操作停止位置應該與側(cè)韌帶的水平位置相同［4］。②進行會陰部手術(shù)：進行會陰手術(shù)時, 需要注意的時, 選擇適當?shù)乃笮吻锌? 在于肛門外括肌下部外層進行環(huán)周解剖分離, 將噴側(cè)壁以及肛提肌均顯露在外面, 切斷肛提肌, 并且將標本提出, 分離標本和陰道后壁或者是前列腺, 將肌纖維切斷,將標本完全取出, 放置標本袋。③盆地重建：還有一些患者需要盆地重建, 用于重建的肌瓣是單側(cè)或者是雙側(cè)的旋轉(zhuǎn)肌瓣, 確保在旋轉(zhuǎn)過程中能夠與內(nèi)側(cè)拉齊, 將三角形的皮下脂肪進行切除。將皮下組織以及臀大肌膜切開, 隨手將臀大肌內(nèi)側(cè)二分之一的肌肉切斷, 分離內(nèi)側(cè)和頭側(cè), 在皮瓣沒有張力的情況下立即停止操作, 在術(shù)后將肌肉、真皮深層以及筋膜縫合［5］。

直腸癌柱狀腹會陰聯(lián)合手術(shù)的操作手法相對比較簡單,簡化了傳統(tǒng)APR手術(shù)的操作步驟, 相應的縮短了手術(shù)時間, 降低了患者在術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。在很大程度上改善了患者的生活質(zhì)量。在本次的研究中, 8例直腸癌患者進行柱狀腹會陰聯(lián)合手術(shù), 術(shù)中平均出血量為(160.56±120.25) ml, 住院時間為(16.23±2.61) d。

綜上所述, 直腸癌柱狀腹會陰聯(lián)合切除術(shù)是安全可行的,能夠降低術(shù)中穿孔事件的發(fā)生率, 降低手術(shù)環(huán)周邊陽性率,短期隨后預后效果良好, 值得臨床推廣。

［1］ 王光輝.直腸癌柱狀切,除術(shù).外科理論與實踐, 2012,7(1):77-80.

［2］ 宋驚喜,丁召,汪名飛,等.直腸癌柱狀腹會陰切除術(shù)腹腔預留牽引經(jīng)會陰關(guān)閉腹膜重建盆底的臨床療效觀察.臨床外科雜志, 2010,20(4):103.

［3］ 王振軍,韓加剛.柱狀(經(jīng)肛提肌外)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位進展期直腸癌.中華胃腸外科雜志, 2012,15(10):1013-1016.

［4］ 趙玉洲,韓廣森,任瑩坤等.尿生殖膈直接貫通法在腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)中的應用. 中華醫(yī)學雜志.2011,12(39):91-92.

［5］ 池畔,陳致奮,林惠銘.腹腔鏡經(jīng)腹柱狀腹會陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌.中華胃腸外科雜志, 2012,15(06):589-593.

477150 河南省鄲城縣人民醫(yī)院普外科