鐘慧萍 焦海寧 喇端端

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200025）

近年來，由于剖宮產(chǎn)指征的放寬、術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展，越來越多的初產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠、再次剖宮產(chǎn)也呈上升趨勢(shì)，由此導(dǎo)致的產(chǎn)科問題日顯突出。因此，瘢痕子宮再次妊娠后如何恰當(dāng)選擇分娩方式，將直接影響剖宮產(chǎn)率的高低。本研究回顧分析了2004年1月—2012年9月行剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的286例孕婦的再次妊娠結(jié)局，以探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩的最佳方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月—2012年9月我科接收的286例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦，年齡20～44歲，平均30.4歲。孕周＜37周18例，37～42周259例，＞42周9例。距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～10年，平均5.4年。前次剖宮產(chǎn)術(shù)均為子宮下段橫切口，且術(shù)后無子宮切口感染、產(chǎn)后出血及其他并發(fā)癥。選擇陰道試產(chǎn)52例，未經(jīng)陰道試產(chǎn)即行剖宮產(chǎn)234例。其中成功陰道分娩28例孕婦為陰道分娩組，最終行再次剖宮產(chǎn)術(shù)258例孕婦為再次剖宮產(chǎn)組。隨機(jī)抽取同期首次行剖宮產(chǎn)術(shù)300例孕婦為對(duì)照組，簽署知情同意書。

1.2 陰道試產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的主要指征 陰道試產(chǎn)均自然臨產(chǎn)，同時(shí)具有以下指征：（1）已無前次手術(shù)指征；（2）前次手術(shù)距本次分娩時(shí)間＞2年；（3）本次妊娠無剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；（4）孕婦希望陰道分娩。陰道試產(chǎn)者52例，其前次剖宮產(chǎn)均為相對(duì)指征；286例患者中有102例（43.6%）因瘢痕子宮而行剖宮產(chǎn)術(shù)。2次剖宮產(chǎn)及陰道試產(chǎn)失敗剖宮產(chǎn)的主要指征見表1。

表1 2次剖宮產(chǎn)與陰道試產(chǎn)失敗剖宮產(chǎn)主要指征對(duì)比（n）

1.3 方法 對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血量、手術(shù)時(shí)間、母嬰預(yù)后等進(jìn)行分析。出血量的評(píng)估使用容量法＋面積法，若術(shù)中出血≥500 mL，則診斷為術(shù)中大出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 孕婦分娩方式及新生兒Apgar評(píng)分 陰道試產(chǎn)的52例孕婦中，28例試產(chǎn)成功，試產(chǎn)成功率為53.9%，其中12例因產(chǎn)程進(jìn)展緩慢加用催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮。試產(chǎn)失敗改剖宮產(chǎn)24例，故再次剖宮產(chǎn)組258例，剖宮產(chǎn)率為90.2%。陰道試產(chǎn)組新生兒Apgar評(píng)分均為8～10分；剖宮產(chǎn)組僅1例Apgar評(píng)分4～7分，余均為8～10分。2組均無孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡。

2.2 手術(shù)情況 再次剖宮產(chǎn)組和對(duì)照組均行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)所見再次剖宮產(chǎn)組原剖宮產(chǎn)切口粘連情況：無黏連112例，黏連146例，其中輕度黏連（切口與大網(wǎng)膜形成黏連帶）118例，重度粘連（切口與大網(wǎng)膜、膀胱、腸管黏連）28例；原子宮切口愈合情況：切口處宮壁較薄（宮壁厚2～3 mm）49例。術(shù)中出血≥500 mL2例。術(shù)中出血因素：宮縮乏力6例、切口撕裂1例、胎盤因素5例。

陰道分娩組出血量100～350 mL，平均148.4 mL；對(duì)照組術(shù)中出血量100～900 mL，平均225.6 mL；再次剖宮產(chǎn)組術(shù)中出血量150～1500 mL，平均325.4 mL，其中1例因術(shù)中子宮切口撕裂及粘連分離創(chuàng)面出血1500 mL。陰道分娩組、對(duì)照組及再次剖宮產(chǎn)組術(shù)中出血量依次增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。陰道分娩組的產(chǎn)程時(shí)間200～585 min，平均395 min。再次剖宮產(chǎn)組與對(duì)照組比較，平均手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)（P＜0.05）。再次剖宮產(chǎn)組平均住院天數(shù)7.2 d，陰道分娩組平均住院天數(shù)3.5 d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2～3。

表2 3組孕婦術(shù)中情況比較n（%）

表3 3組孕婦術(shù)中平均出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（）

表3 3組孕婦術(shù)中平均出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（）

?

2.4 預(yù)后分析 所有孕婦均未發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡及子宮切除情況，術(shù)后輸血1例，腹部傷口脂肪液化1例。

3 討 論

原有的“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀念近年來已經(jīng)受到挑戰(zhàn)，許多國(guó)家都致力于遏制急劇上升的剖宮產(chǎn)率。本研究52例陰道試產(chǎn)的孕婦中，28例試產(chǎn)成功，試產(chǎn)成功率53.9%，其中12例因產(chǎn)程進(jìn)展緩慢加用催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮。試產(chǎn)失敗改剖宮產(chǎn)24例，失敗的原因?yàn)樘壕狡?、相?duì)頭盆不稱。再次剖宮產(chǎn)組258例，手術(shù)指征：胎位異常、前置胎盤、骨盆狹窄、珍貴兒、陰道試產(chǎn)失敗等，其中單純由于瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)術(shù)有102例。故認(rèn)為有剖宮產(chǎn)史患者妊娠后若無剖宮產(chǎn)指征，分娩應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，增加瘢痕子宮陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，而提高剖宮產(chǎn)手術(shù)水平，是降低有剖宮產(chǎn)史孕婦再次剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

3.1 陰道試產(chǎn)的產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后的監(jiān)護(hù) 瘢痕子宮孕婦試產(chǎn)期間要有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程變化，及早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂征象：（1）產(chǎn)前必須詳細(xì)了解前次分娩情況，包括手術(shù)指征、手術(shù)方式、新生兒情況，同時(shí)通過詳盡的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，了解骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道、胎兒情況，評(píng)估孕婦能否陰道試產(chǎn)；（2）產(chǎn)前凡有頭盆不稱、胎兒過大、胎位異常或曾行子宮手術(shù)者均慎用縮宮素，若必須使用縮宮素引產(chǎn)時(shí)應(yīng)專人守護(hù)，嚴(yán)防子宮收縮過強(qiáng)。具體方法是：5%葡萄糖加縮宮素2.5 U，從8滴／min開始，每30 min記錄1次，如無宮縮或者宮縮較弱，可以8滴／次的滴速遞增，不可超過40滴／min。根據(jù)宮縮及胎兒情況調(diào)整，當(dāng)出現(xiàn)有效宮縮可維持原濃度與滴速。同時(shí)在產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦陰道出血、腹型變化及生命體征變化，一旦出現(xiàn)子宮收縮過強(qiáng)、陰道異常大量出血、瘢痕處壓痛、病理收縮環(huán)等情況，同時(shí)產(chǎn)婦自訴下腹疼痛難忍、煩躁不安、呼吸急促、脈搏加快、排尿困難或出現(xiàn)血尿等現(xiàn)象，應(yīng)即刻行剖宮產(chǎn)術(shù)；（3）縮短第二產(chǎn)程，適當(dāng)助產(chǎn)，避免因第二產(chǎn)程子宮強(qiáng)烈收縮而致子宮瘢痕破裂；（4）產(chǎn)后行常規(guī)婦科檢查，了解子宮下段瘢痕有無裂開，評(píng)估子宮復(fù)原情況。

本研究陰道試產(chǎn)的52例孕婦中，28例孕婦陰道分娩成功，說明瘢痕子宮孕婦在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下陰道分娩是可行的。

3.2 再次剖宮產(chǎn)指征 瘢痕子宮妊娠在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下仍有陰道分娩的可能［1－3］。產(chǎn)前應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量骨盆，了解骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道及預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量，凡頭位分娩評(píng)分≤5分者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)；≥6分者予以陰道試產(chǎn)。

臨產(chǎn)后子宮收縮牽拉及宮腔內(nèi)壓力升高導(dǎo)致瘢痕子宮壁原有的瘢痕（如剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤挖除術(shù)所致）斷裂。宮體部瘢痕則易使子宮在妊娠晚期自發(fā)破裂，且多為完全性破裂；子宮下段瘢痕破裂多發(fā)生于臨產(chǎn)后，多為不完全性破裂。剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生的粘連、子宮肌壁愈合欠佳而變薄患者在術(shù)后3年內(nèi)再次妊娠，使剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮有瘢痕裂開的潛在危險(xiǎn)，瘢痕子宮再次妊娠破裂是妊娠期子宮破裂的主要原因。

本研究陰道試產(chǎn)者52例，其前次剖宮產(chǎn)均為相對(duì)指征；286例患者中有102例（43.6%）是因瘢痕子宮而行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3.3 手術(shù)方式 目前主要采用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，在選擇手術(shù)切口上，如子宮下段原瘢痕愈合良好者，可選擇近胎頭雙頂徑水平位置切口；如瘢痕清晰可見，有時(shí)并伴有滲血或下段菲薄，此時(shí)用手指輕壓即可裂開時(shí)，可沿原切口處切開；對(duì)于子宮肌瘤剜除術(shù)后的瘢痕，選取切口時(shí)應(yīng)盡量避開，以防日后愈合不良。

剖宮產(chǎn)術(shù)后若盆腔粘連嚴(yán)重，可小心分離粘連組織較為疏松部位，辟出可娩出胎兒區(qū)域，在此處行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中應(yīng)盡量沿原瘢痕切開，預(yù)防瘢痕組織撕裂［4］。

瘢痕子宮若再次妊娠，陰道分娩者的并發(fā)癥明顯低于再次剖宮產(chǎn)者，同時(shí)能減輕患者的手術(shù)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)給予每位符合陰道試產(chǎn)條件者試產(chǎn)機(jī)會(huì)，降低剖宮產(chǎn)術(shù)［5］。

［1］ Hassan A.Trial of scar and vaginal birth after caesarean section［J］.J Ayub Med Coll Abbottabad，2005，17（1）：57－61.

［2］ Dodd J，Crowther C.Induction of labour for women with aprevious Caesarean birth：a systematic review of the literature［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2004，44（5）：392－395.

［3］ Ben Brahim F，Zeghal D，Mahjoub S，et al.Prognosis of delivery from a scared uterus：123 cases［J］.Tunis Med，2008，86（11）：987－991.

［4］ Tulandi T，Agdi M，Zarei A，et al.Adhesion development and morbidity after repeat cesarean delivery［J］.Am J Obstet Gynecol，2009，201（1）：56.e1－e6.

［5］ 蒙俊，莫可良，陳江鴻.瘢痕子宮再次分娩115例臨床分析［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，24（3）：457－458.