李巖 周海華 寧勇 萬伯順 朱玉敏

（上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院普外科，上海 201800）

下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）進展過程中，可伴發(fā)脂質硬皮癥（lipodermatosclerosis，LDS），這是由于在靜脈高壓下，白細胞活化和炎性介質引起了皮膚和脂肪的非細菌炎性反應。LDS主要表現(xiàn)為局限團塊狀硬性扁平樣腫塊，中等硬度，與皮膚粘連；嚴重時出現(xiàn)紅腫熱痛，皮下硬結處觸痛，皮膚色澤逐漸加深，甚至皮膚發(fā)黑；慢性患者可有下肢靜脈性潰瘍形成。近年來，我院采用大（小）隱靜脈高位結扎術、點式淺靜脈分段抽剝術和交通靜脈結扎術共治療36例CVI伴LDS患者并進行術后隨訪，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月—2011年5月在我院就診的36例CVI伴LDS患者，其中男性12例、女性24例；年齡42～83歲，平均年齡（58.3±1.7）歲；病程2～26個月，平均4.7個月；病變位于左下肢23例，右下肢13例。術前評估：對36例患者進行術前 CEAP（clinical，etiological，anatomical，and pathophysiological）評分，C426例（72.2%）；C53例（8.3%）；C67例（19.4%）。LDS病程為1～26個月，平均4.7個月；LDS范圍評分［2］1分2例（5.6%）；2分26例（72.2%）；3分5例（13.9%）。LDS伴潰瘍10例（27.8%）。

1.2 研究方法

1.2.1 手術方法：本組所有患者均接受單純大、小隱靜脈高位結扎剝脫術和（或）交通支結扎術，同時聯(lián)合施行脂質硬化癥處點式引流術。LDS點式引流術的過程為：應用下肢驅血帶后，對LDS處皮膚作較密集的縱行點狀切口（3 mm），行皮下組織鈍性分離、松解，從切口處取出大量的壞死、液化的脂肪組織，直至皮下硬結徹底清除，術后局部加壓包扎3 d。

1.2.2 臨床嚴重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）：根據文獻［1］中 VCSS評分標準，按照疼痛、水腫、靜脈曲張、色素沉著、炎性反應、LDS、潰瘍7項對本組病例進行術前及術后評分。每項評分分為0、1、2、3分4個等級，計算總分，總分越高病情越嚴重。

1.2.3 生活質量量表 （chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）［2］：采用CIVIQ 對患者進行術前及術后生活質量評估。評估內容包括社會活動、精神心理、體能和疼痛四個方面共20個項目，每個項目由最輕至最嚴重分為5個等級，分別記錄為5、4、3、2、1分。計算20個項目評分之和即為總得分，設定100分為理想的生活質量。

1.2.4 皮下硬結厚度測定：采用Siemens－S2000彩色多普勒超聲儀測量患者術前及術后皮下硬結厚度變化。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，對VCSS、CIVIQ及皮下硬結厚度變化進行配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

術后隨訪期6～12個月，平均隨訪8.2個月，隨訪率100%。術后大部分患者皮膚紅腫減退、皮下硬結消退、皮膚觸痛感消失、皮膚色素沉著減淡，小部分患者下肢膚色完全恢復正常，見圖1～2?；颊呤中g前后各項指標比較見表1。

表1 手術前后各項指標比較

3 討 論

LDS的概念由 Huriez等［3］于1955年首次提出，CVI或深靜脈血栓形成可以導致LDS發(fā)生。LDS臨床表現(xiàn)可分為急性期和慢性期，急性期以疼痛、皮下硬結、皮膚紅腫、皮溫高為特征；慢性期以皮下硬結、下肢局部水腫、皮膚色素沉著（逐漸加深）為特征。文獻［4］報道，LDS患者的潰瘍發(fā)生率約13%。既往研究［5］顯示，CVI引起LDS的主要機制是靜脈高壓缺氧與炎性反應。

目前，LDS的治療方法主要有以下幾種：（1）彈力襪壓迫治療，此法通過改變下肢局部壓力，增強腓腸肌泵功能，促進靜脈回流，促使纖維蛋白溶解。彈力襪的治療效果與彈力襪的材料、患者腿部外形和患者的活動程度相關［6］。目前對于彈力襪壓力梯度值的選擇，國際上尚未達成共識，且急性期LDS患者往往因局部疼痛或不適而拒絕彈力襪支持治療，故該法依從性較差［7］；（2）口服類固醇激素以降低血中的纖維蛋白水平、改善血管通透性，從而改善局部皮膚的纖維化，比較適用于急性期LDS患者［8］。但激素類藥物易引起內分泌功能紊亂，導致體內水鈉潴留和肝腎功能損害，嚴重者甚至會引起充血性心力衰竭；（3）局部注射類固醇激素以及切除局部病變皮膚，該法具有一定的療效［9］，但目前尚無大規(guī)模的前瞻性臨床試驗證實；（4）手術治療。CVI是累及淺靜脈、深靜脈和交通靜脈三大系統(tǒng)的疾病，通過大隱靜脈高位結扎、淺靜脈分段剝脫術和交通靜脈結扎術，可以糾正下肢靜脈高壓，延緩LDS病變的進程，故手術治療是目前療效比較確切的治療方法。

本研究對36例CVI伴LDS患者進行了手術治療，術式均采用大、小隱靜脈高位結扎術聯(lián)合點式淺靜脈分段抽剝術和交通靜脈結扎術，同時對LDS病灶處作散在分布的縱行點狀切口，施行皮下組織鈍性分離、松解，從切口中擠壓出大量的壞死及液化的脂肪組織。術后患者皮膚紅腫減退、皮下硬結消退、皮膚觸痛感消失、皮膚色素沉著逐漸轉淡，部分患者小腿局部膚色恢復正常；但對于LDS病程較長且伴皮膚纖維化的患者，術后色素沉著、水腫及皮下硬結消退較慢。本研究中3例（病程超過12個月）患者術后下肢皮膚仍有局限性皮下硬結，但厚度及范圍明顯縮小。

綜上所述，采用大、小隱靜脈高位結扎術聯(lián)合點式淺靜脈分段抽剝術和交通靜脈結扎術治療CVI伴LDS，可取得較好療效，對LDS病程較短且不伴皮膚纖維化的患者療效尤為顯著。此外，該術式操作簡便，手術時間短，術后恢復快，宜在基層醫(yī)院推廣。

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