胡昌盛 陸娜 馮曉源 強金偉 廖治河

（1.云南省昭通市彝良縣人民醫(yī)院放射科，云南 彝良 657600；2.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院放射科，上海 201508；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院放射科，上海 200040）

消化道穿孔是常見的急腹癥，臨床表現(xiàn)為急性腹痛、頻繁嘔吐、彌漫性腹膜炎，一般均需要外科手術(shù)，因此早期診斷尤為重要。立位腹部X線平片及超聲檢查對消化道穿孔的診斷有重要的幫助，但是早期消化道穿孔由于腹腔游離氣體及液體量較少，常不易發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致漏診［1］。此外，腹部創(chuàng)傷患者因合并癥多，消化道穿孔的癥狀可不典型，同時部分患者病情重，難以配合立位腹部X線平片檢查，故采取其他影像學(xué)檢查手段對消化道穿孔的早期診斷非常重要。CT作為一種無創(chuàng)性的檢查，密度分辨率高，且較便捷［2］。因此，CT在消化道穿孔早期診斷方面的價值值得深入研究。本研究回顧分析了27例早期消化道穿孔患者的CT資料，探討CT在消化道穿孔早期診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年3月—2013年3月云南省彝良縣人民醫(yī)院收治的27例早期消化道穿孔患者，其中男性21例，女性6例；年齡27～79歲，中位年齡48.5歲。所有患者經(jīng)全腹部CT平掃，穿孔部位及穿孔原因全部經(jīng)手術(shù)證實。27例患者中，有消化性潰瘍病史22例，暴飲暴食史3例，外傷2例；27例患者均有不同程度的突發(fā)性腹痛癥狀，不伴或伴不同程度腹膜刺激征。

1.2 CT灌注成像方法 采用二排螺旋CT機，掃描參數(shù)：層距3 mm，層厚3 mm，螺距1.0，管電壓120 kV，管電流175 mA。范圍從膈頂部至恥骨聯(lián)合平面。除常規(guī)腹部窗寬窗位檢查外，增加氣腹窗（窗寬800HU，窗位0HU）觀察。

2 結(jié) 果

2.1 消化道穿孔部位及原因 手術(shù)證實穿孔部位：胃、十二指腸17例，空、回腸7例，結(jié)腸3例。穿孔原因包括消化性潰瘍16例，腫瘤2例，非特異性炎性反應(yīng)（潰瘍型結(jié)腸炎、克羅恩?。?例，腸傷寒1例，腸系膜扭轉(zhuǎn)2例，外傷2例。

2.2 消化道穿孔的CT表現(xiàn) 手術(shù)前正確定位24例，正確率為88.9%。20例出現(xiàn)消化道壁連續(xù)性中斷，18例出現(xiàn)內(nèi)容物外溢征象。22例見腹腔游離氣體，其中16例氣體廣泛分布，6例呈現(xiàn)小氣泡征且分布在穿孔周圍，見圖1～4；18例出現(xiàn)腹、盆腔積液，主要分布于肝脾周圍、腸管間、結(jié)腸旁溝以及盆腔；4例出現(xiàn)脂肪間隙索條影，主要分布于小腸系膜及結(jié)腸系膜，術(shù)后證實為非特異性炎性反應(yīng)或腫瘤性病變。5例出現(xiàn)腸壁增厚及腫塊影，2例腸系膜扭轉(zhuǎn)呈“漩渦征”。

3 討 論

3.1 消化道穿孔臨床表現(xiàn) 趙丹等［3］研究表明，腹部空腔臟器穿孔以十二指腸潰瘍居多（60.1%），其次為外傷（16.9%），且男性多于女性，與本研究基本一致。潰瘍穿孔是胃十二指腸黏膜在胃酸的作用下發(fā)生潰爛并穿破漿膜層所致。消化道穿孔臨床表現(xiàn)主要取決于穿孔后產(chǎn)生腹膜炎的嚴(yán)重程度及患者的反應(yīng)。部分消化道穿孔患者穿孔較小并很快被鄰近黏膜、組織、食物殘渣、纖維成分等堵塞，未能形成彌漫性腹膜炎，所以癥狀不明顯。部分高齡患者對內(nèi)外環(huán)境的反應(yīng)比較遲緩，痛覺不靈敏，壓痛、反跳痛及肌緊張也不明顯，甚至體溫、白細(xì)胞也無明顯升高。消化道穿孔容易引起彌漫性腹膜炎、感染性休克，從而危及患者生命，一旦確診需緊急處理。因此消化道穿孔早期診斷對于控制病情、減少并發(fā)癥極為重要。

3.2 消化道穿孔的影像學(xué)診斷 消化道穿孔的影像學(xué)診斷首選立位腹部X線平片，一般立位腹部X線平片見膈下游離氣體即可確診消化道穿孔。但是，少數(shù)患者的腹部平片不能作出肯定診斷，這是因為，首先，消化道后壁穿孔時氣體進(jìn)入小網(wǎng)膜不易觀察；其次，空腹穿孔或胃腸內(nèi)容物填塞等原因?qū)е侣┏龅臍怏w量少于10 mL；再次，部分傷重患者不能配合立位腹部X線平片檢查；最后，立位腹部X線平片不能提供穿孔部位、病因及并發(fā)癥等方面信息，診斷價值有限［3］。超聲檢查雖然也可以應(yīng)用于消化道穿孔的診斷，但目前應(yīng)用尚不廣泛，據(jù)報告［4］，超聲檢查對膈下游離氣體的檢出率較低，而且超聲結(jié)果對檢查者的依賴性較高。

CT可以提供詳細(xì)的解剖學(xué)信息，尤其適用于腹部檢查［5］。CT檢查不需要患者保持立位，而且可以提供氣腹窗，能很好地顯示腹腔游離氣體及液體，可早期診斷消化道穿孔［6］。氣腹窗指采用大窗寬、低窗位觀察，窗寬一般500～800 HU，窗位通常－30～30 HU，可以發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)存在的少量小氣泡，對感興趣區(qū)還可以進(jìn)行薄層掃描，因此對于消化道穿孔的早期診斷非常有幫助［7］。本研究對患者均采用了氣腹窗觀察，發(fā)現(xiàn)常規(guī)腹部觀察窗（窗寬300HU，窗位30HU左右）不能準(zhǔn)確區(qū)分腹腔游離氣體和腹腔脂肪，而氣腹窗采用的大窗寬和稍低窗位使腹部的游離氣體與腹腔脂肪的密度得以明顯區(qū)分。劉文瑾等［8］研究也表明，CT在早期胃腸道穿孔時，能及時、準(zhǔn)確做出定性診斷，優(yōu)于其他影像學(xué)檢查。

3.3 消化道穿孔的CT征象 消化道穿孔的CT直接征象為消化道壁增厚、連續(xù)性中斷和內(nèi)容物外溢，本研究中20例出現(xiàn)消化道壁連續(xù)性中斷，18例出現(xiàn)內(nèi)容物外溢征象。部分患者不出現(xiàn)直接征象，這主要由于穿孔后周圍組織擠壓填充、穿孔部位痙攣收縮、消化道的運動以及腹部氣體的干擾。消化道穿孔間接征象中最為常見的是腹腔游離氣體，本研究中的患者均可見此征象，消化道穿孔伴有或多或少的氣體外溢，這也使得游離氣體的出現(xiàn)成為穿孔的最主要間接征象。因此，本研究認(rèn)為，CT檢查有助于消化道穿孔的早期診斷，與閻玉明等［9］的研究基本一致。小網(wǎng)膜囊積氣是胃、十二指腸穿孔的可靠定位征象。腹膜后積氣征可以推斷間位器官十二指腸第2、3段以及升、降結(jié)腸穿孔。CT檢查時必須緊密結(jié)合臨床病史，并采用氣腹窗仔細(xì)觀察，由于腸系膜的阻隔作用使極少量游離氣體難以很快離開穿孔部位，而表現(xiàn)為病變局部小氣泡。閻玉明等［9］研究發(fā)現(xiàn)，較多小氣泡的最低平面可能提示病變部位，結(jié)腸旁溝周圍發(fā)現(xiàn)小氣泡提示結(jié)腸穿孔，小腸系膜區(qū)發(fā)現(xiàn)小氣泡提示小腸穿孔。脂肪間隙索條影指腸腔周圍脂肪間隙密度增高，其病理基礎(chǔ)是炎性滲出導(dǎo)致蜂窩組織炎，周圍損傷出血或者腫瘤對周圍組織的侵犯所致，本研究出現(xiàn)4例。腹、盆腔積液也是消化道穿孔的較為重要的征象，本研究中出現(xiàn)18例。積液位于腸間隙時可能為空回腸穿孔，位于結(jié)腸旁溝可能為結(jié)腸穿孔，小網(wǎng)膜囊、肝脾周圍及膽囊窩部位積液提示胃、十二指腸球部穿孔。十二指腸水平段穿孔積液多位于小網(wǎng)膜囊及腎前間隙。本研究CT的定位正確率為88.9%（24／27），因此可以認(rèn)為CT檢查對消化道穿孔有較高的診斷價值，有望早期診斷消化道穿孔。

CT診斷消化道穿孔也有一定的局限性。當(dāng)損傷范圍小時，由于消化道穿孔部位與鄰近器官粘連，穿孔處被網(wǎng)膜包裹，可以不出現(xiàn)腹腔游離氣體等消化道穿孔的典型征象。CT氣腹窗有明顯優(yōu)勢，但氣體影有時是行腹腔穿刺或剖腹探查術(shù)后、氣胸、肺下緣干擾、皮下氣腫、膀胱穿孔或子宮附件損傷等原因?qū)е拢栽\斷時需緊密結(jié)合臨床表現(xiàn)，以免誤診；其次，診斷中要注意氣體是否與腸腔延續(xù)，除外間位結(jié)腸的干擾；再次，診斷中應(yīng)仔細(xì)觀察氣腹窗，尋找不易發(fā)現(xiàn)的小氣泡；最后，CT掃描范圍應(yīng)盡可能包括全腹，以免漏診下腹部腸腔穿孔。

綜上所述，CT掃描特別是氣腹窗能夠早期診斷消化道穿孔，為手術(shù)治療提供重要信息，尤其對于臨床癥狀不典型、立位腹部X線平片陰性患者，在臨床高度懷疑穿孔時，應(yīng)行CT檢查。

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