劉 宇，趙東興，肖順貞

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，老年癡呆癥已經(jīng)成為全世界面臨的嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生和社會問題。國際阿爾茨海默病學(xué)會報道，2010年全世界大約有3 560萬人患有老年癡呆癥，這個數(shù)字將每20年翻倍1次［1］。2005年我國首次流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，65歲以上老年人的癡呆患病率為7．8%，且隨年齡增長而增加［2］。在此基礎(chǔ)上，據(jù)專家估計，我國癡呆人數(shù)已近800萬［3］。中重度老年癡呆病人的日常生活能力隨認(rèn)知功能的下降而降低，不同程度地需要依賴他人的照料［4］。同時，由于老年人?；加卸喾N慢性疾病，住院期間口服多種藥物，導(dǎo)致頭暈、乏力、惡心、嘔吐、肌肉痙攣等副反應(yīng)，這些癥狀可能會使跌倒和噎食的發(fā)生率上升。因此，本研究通過相關(guān)風(fēng)險評估問卷對51例住院的中重度老年癡呆病人的跌倒和噎食風(fēng)險進(jìn)行評定，探討高風(fēng)險病人的特征，為臨床護(hù)士實施相應(yīng)的安全防范措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1．1 研究對象 采用方便抽樣方法從北京市某精神病院老年科3個病區(qū)中選取中重度老年癡呆病人51例作為調(diào)查對象。癡呆老人的入選標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥60歲；②以癡呆國際診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷老人為中重度癡呆病人；③病人家屬知情同意參與本研究。

1．2 研究方法 采用問卷調(diào)查法，由培訓(xùn)后的研究小組成員對住院的中重度老年癡呆病人的噎食風(fēng)險和跌倒風(fēng)險進(jìn)行評估。

1．2．1 調(diào)查工具

1．2．1．1 噎食風(fēng)險評估表 為2009年崔靜怡［5］針對精神病院住院病人特點而自行設(shè)計的噎食風(fēng)險評估量表，經(jīng)專家審核、預(yù)試驗修改后證明內(nèi)容效度較好，Cronbach’sα系數(shù)為0．90。通過評估精神科病人可能導(dǎo)致噎食的危險因素，預(yù)測病人發(fā)生噎食的風(fēng)險性。量表包括5個維度14個條目。包括：既往發(fā)生過噎食者；存在藥物副反應(yīng)；存在腦器質(zhì)性疾病；存在精神癥狀；存在相關(guān)生理因素等。14個條目均以“是”與“否”形式進(jìn)行評定，具有兩種以上危險因素則被評定為噎食高風(fēng)險。

1．2．1．2 跌倒風(fēng)險評估表 采用崔靜怡［5］于2009年針對精神病院住院病人特點而自行設(shè)計的跌倒風(fēng)險評估量表，該量表經(jīng)專家審核、預(yù)試驗修改后證明有較好的信度和效度。量表有15個條目，從生理、心理、用藥、活動功能等多角度對病人發(fā)生跌倒的風(fēng)險性進(jìn)行評估。存在1個條目計1分，不存在則不計分。≥8分者為存在跌倒高風(fēng)險。

1．2．1．3 Barthel指數(shù)評定量表 是加拿大學(xué)者Shah和Vanchay等在1989年研制基礎(chǔ)上經(jīng)過改良而成，用于評估測量對象的日常生活能力。該量表的Cronbach’sα系數(shù)＞0．92，重測信度系數(shù)均＞0．82，顯示了良好的信度［6］。中文版Barthel量表亦具備較好的信度和效度［7］。根據(jù)Barthel指數(shù)計分，將日常生活活動能力分成良、中、差3級；＞60分為良，即有輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒?，需要部分幫助；41分～60分為中，有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍。

1．2．2 統(tǒng)計學(xué)方法 使用 SPSS16．0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計學(xué)分析。使用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比等進(jìn)行數(shù)據(jù)的描述，使用t檢驗、χ2檢驗以及兩變量相關(guān)分析探討噎食風(fēng)險、跌倒風(fēng)險及與其他變量間的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2．1 研究對象的一般情況 51例病人中，男21例，女30例；年齡60歲～90歲（75．92歲±7．42歲）；中度癡呆者8例，重度癡呆者43例；重度功能障礙者28例，中度功能障礙者14例，輕度功能障礙者9例。

2．2 中重度癡呆病人的跌倒風(fēng)險、噎食風(fēng)險與病人特征 51例病人中，有跌倒風(fēng)險的病人27例（52．9%），6例（11．8%）既往發(fā)生過跌倒，均為有跌倒風(fēng)險者。既往沒有發(fā)生過跌倒的45例病人中，有21例具有跌倒高風(fēng)險，占既往沒有發(fā)生跌倒病人的46．7%。對既往沒有發(fā)生過跌倒病人的目前跌倒風(fēng)險狀況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)老年癡呆病人的年齡越大（t＝2．09，P＝0．04）、自理能力越差（t＝－2．30，P＝0．03），具有跌倒風(fēng)險的病人的比例越高。51例病人中，具有噎食風(fēng)險的病人有46例，占90．2%；12例既往發(fā)生過噎食，占23．5%，均為高噎食風(fēng)險者。既往沒有發(fā)生過噎食的39例病人中，有34例具有噎食高風(fēng)險，占沒有發(fā)生噎食病人的87．2%。對既往沒有發(fā)生噎食病人的目前噎食風(fēng)險狀況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)老年癡呆病人的年齡越大（t＝2．37，P＝0．02），具有噎食高風(fēng)險的病人的比例越高。見表1。

表1 既往未發(fā)生過跌倒、噎食病人的跌倒風(fēng)險、噎食風(fēng)險評估

2．3 中重度癡呆病人跌倒風(fēng)險與噎食風(fēng)險的相關(guān)性 51例病人的跌倒風(fēng)險與噎食風(fēng)險之間不具有一致性（χ2＝1．17，P＝0．28），結(jié)果見表2。

3 討論

3．1 中重度老年癡呆病人存在較高的跌倒風(fēng)險與噎食風(fēng)險 本研究結(jié)果顯示，51例病人中，具有跌倒風(fēng)險的病人比例為52．9%，具有噎食風(fēng)險的病人比例為90．2%，說明本組病人中，超過一半的病人存在跌倒風(fēng)險和噎食風(fēng)險，進(jìn)一步證明對中重度老年癡呆病人進(jìn)行跌倒與噎食風(fēng)險的評估是非常必要的。另外，研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)老年癡呆病人的跌倒風(fēng)險與噎食風(fēng)險不具有一致性（見表2），說明臨床護(hù)理人員要對中重度癡呆病人分別進(jìn)行跌倒風(fēng)險與噎食風(fēng)險的評估，兩種評估內(nèi)容是不可以相互取代的。研究結(jié)果顯示，本組病人的噎食風(fēng)險發(fā)生 率 （9 0．2%）大 于 跌 倒 風(fēng) 險 發(fā) 生 率（52．9%），提示在精神科護(hù)理過程中更要加強(qiáng)對噎食的預(yù)防。既往研究也發(fā)現(xiàn)，噎食是老年精神病病人常見的意外，55．9%的老年精神病病人發(fā)生窒息是由于噎食所致［8，9］，且精神病病人由于噎食窒息所致的死亡率遠(yuǎn)高于正常人群［10］。老年癡呆病人的噎食發(fā)生原因一方面與癡呆病人腦部神經(jīng)認(rèn)知功能下降有關(guān)［11］，一方面與癡呆病人本身為老年人，牙齒脫落缺失、唾液分泌減少、食物咀嚼功能下降及咳嗽反射低下等因素有關(guān)［12］。因此，護(hù)理人員應(yīng)及早評估噎食發(fā)生的風(fēng)險，對高風(fēng)險病人實施預(yù)防干預(yù)措施，如從食物性狀、進(jìn)食體位等方面預(yù)防噎食的發(fā)生。

表2 跌倒風(fēng)險與噎食風(fēng)險間的一致性（n＝51） 例

3．2 既往沒有跌倒史和噎食史的癡呆病人也可能是發(fā)生跌倒和噎食的高風(fēng)險人群 本研究結(jié)果顯示，既往沒有發(fā)生跌倒的45例病人中，其中21例在跌倒風(fēng)險評分中存在高風(fēng)險，占既往沒有發(fā)生跌倒病人的46．7%。既往沒有發(fā)生噎食的39例病人中，其中34例在噎食風(fēng)險評分中存在高風(fēng)險，占既往沒有發(fā)生噎食病人的87．2%。提示在既往沒有過跌倒和噎食史的病人中也同樣存在發(fā)生跌倒和噎食的高風(fēng)險，且人數(shù)比例較大，特別是發(fā)生噎食風(fēng)險的人數(shù)比例較高。因此，護(hù)理人員要在高度關(guān)注既往發(fā)生過跌倒和噎食的病人的同時關(guān)注既往沒有跌倒、噎食史的病人，不能因為病人既往沒有發(fā)生過跌倒或噎食而放松對此類事件的預(yù)防。

3．3 癡呆病人的跌倒與噎食風(fēng)險隨年齡增加而增大，自理能力僅與跌倒風(fēng)險相關(guān) 表1結(jié)果顯示，在既往沒有發(fā)生過跌倒和噎食的病人中，年齡越大的病人發(fā)生跌倒和噎食的風(fēng)險性就越大。隨著年齡的增長，老年人機(jī)體功能衰退，導(dǎo)致平衡功能下降易出現(xiàn)跌倒；吞咽功能下降易出現(xiàn)噎食。因此，在臨床評估中，對于既往沒有發(fā)生跌倒和噎食的高齡病人更要作為護(hù)理的重點，避免跌倒和噎食的發(fā)生。研究結(jié)果顯示，自理能力高低與跌倒風(fēng)險有關(guān)（見表1），自理能力差的癡呆病人發(fā)生跌倒的風(fēng)險較高，這與既往的研究結(jié)果一致［13］。因此，對于Barthel指數(shù)得分低、自理能力差的癡呆病人，醫(yī)護(hù)人員要特別注意其發(fā)生跌倒的可能性，針對跌倒風(fēng)險評估表中所評估的條目對病人實施個體化的護(hù)理措施。由于癡呆病人認(rèn)知功能的下降，護(hù)理人員要加強(qiáng)自身的觀察能力，及時識別病人暈厥、衰弱的表現(xiàn)，對住院環(huán)境進(jìn)行合理的維護(hù)，為病人選擇適宜的防滑鞋等，避免跌倒的發(fā)生。研究結(jié)果同時提示，除預(yù)防跌倒發(fā)生外，護(hù)理人員還應(yīng)在工作中重視保持癡呆病人現(xiàn)有的自理能力，使其自理能力能維持盡量長的時限，進(jìn)而降低發(fā)生跌倒的風(fēng)險。研究結(jié)果顯示，自理能力高低與噎食風(fēng)險高低無關(guān)。提示護(hù)理人員對于自理能力相對較好的老年癡呆病人，也不能放松對于其發(fā)生噎食的預(yù)防。護(hù)士在護(hù)理工作中，應(yīng)有針對性地對此類病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，提高對吞咽困難的認(rèn)知水平［14］，加強(qiáng)責(zé)任心，采取正確的護(hù)理措施，以預(yù)防噎食的發(fā)生。

［1］ Alzheimer’s disease international．World Alzheimer report［EB／OL］．［2013－01－07］．http：／／www． alz． org／national／documents／report＿summary＿2009world alzheimer report．pdf．

［2］ 張振馨，Zahner GE，Roman GC，等．中國北京、西安、上海和成都地區(qū)癡呆亞型患病率的研究［J］．中國現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)雜志，2005，5（3）：156－157．

［3］ 田金洲，時晶，苗迎春，等．阿爾茨海默病的流行病學(xué)特點及其對公共衛(wèi)生觀念的影響［J］．湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，11（1）：3－7．

［4］ 陸筱穎，凌雁武，李培春．輕度認(rèn)知障礙的中西醫(yī)研究進(jìn)展［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（7）：861－866．

［5］ 崔靜怡．風(fēng)險評估管理在老年精神科病房中的應(yīng)用［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（7）：818－820．

［6］ 張作記．行為醫(yī)學(xué)量表手冊［M］．北京：中華醫(yī)學(xué)音像電子出版社，2005：177－178．

［7］ 李奎成．國內(nèi)Barthel指數(shù)和改良Barthel指數(shù)應(yīng)用的回顧性研究［J］．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（8）：737－740．

［8］ 邢改書，張躍蘭，劉力軍，等．老年精神疾病患者安全問題分析及護(hù)理干預(yù)［J］．當(dāng)代護(hù)士，2007（1）：59－60．

［9］ 宦紅美．老年精神障礙患者噎食的急救和護(hù)理［J］．嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，12（5）：390－391．

［10］ 甘明遠(yuǎn)，汪毅，許冬梅，等．住院精神病患者噎食特點分析［J］．中國實用醫(yī)藥，2008，3（10）：209－211．

［11］ Ekberg O，F(xiàn)einberg M．Clinical and demographic｛JP3data in 75patients with near－fatal choking episodes［J］．Dysphagia，1992，7（4）：205－208．

［12］ 王沖，李菲菲，許冬梅．精神疾病住院患者噎食風(fēng)險評估與護(hù)理對策［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（9）：1051－1054．

［13］ Kobayashi N，Wati NNK，Yamamoto M，et al．Severity of dementia as a risk factor for repeat falls among the institutionalized elderly in Japan ［J］．Nursing and Health Care，2009，11：388－396．

［14］ 劉文，李曉靜，梁蝴蝶，等．癡呆病人進(jìn)食困難及影響因素的分析［J］．護(hù)理研究，2012，26（2C）：505－506．