田 璽，許燕玲

冷敷是利用低于人體溫度的物質(zhì)作用于人體表面，通過神經(jīng)傳導(dǎo)降低局部組織溫度，具有減輕局部充血或出血、減輕疼痛、控制炎癥擴散以及降低體溫的作用［1］。創(chuàng)傷后早期冷敷是利用人體對低溫的生理反應(yīng)。目前，就不同冷敷干預(yù)時間點和冷敷方式對減輕軟組織損傷腫脹和疼痛效果的研究存在不一致的結(jié)論。Kemozek等［1］研究發(fā)現(xiàn)，軟組織損傷后24h～72h（急性期）是進行冷敷的最佳時機；Akgun等［2］研究發(fā)現(xiàn)，冷敷時間與其效果呈非線性關(guān)系，尤其在治療20min后，該比率明顯下降。賈會絨［3］對116例踝關(guān)節(jié)扭傷病人急性期不同冷敷時間的研究結(jié)果顯示，踝關(guān)節(jié)扭傷急性期長時間（48h）冷敷治療能減輕局部水腫，減緩局部疼痛，縮短康復(fù)時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生；而唐鈺等［4］對急性下肢創(chuàng)傷病人的研究中，發(fā)現(xiàn)在減輕患肢疼痛等方面、傷后前72h內(nèi)觀察組（冷敷組）明顯優(yōu)于對照組。在消除腫脹方面，傷后24h內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，24h后效果明顯。而目前，對骨折病人自身冷敷前后鎮(zhèn)痛和腫脹變化以及冷敷對鎮(zhèn)痛和腫脹療效的縱向性研究較少，本研究旨在對不同時相點開始冰袋冷敷對急性下肢骨折病人疼痛和腫脹的影響進行探討，以待對臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月—11月入住我院創(chuàng)傷外科3個病區(qū)急性下肢骨折病人100例；男55例，女45例；年齡30歲以下15例，30歲～60歲71例，60歲以上14例；文化程度：初中及以下23例，高中及以上77例；體重≤70kg 53例，＞70kg 47例；骨折部位：骨折部位均為下肢，脛腓骨骨折28例，股骨干骨折3例，髕骨骨折29例，踝關(guān)節(jié)骨折40例；創(chuàng)傷后0h～6h開始冷敷的22例，7h～12h的44例，13h～18h的15例，18h～24h的19例。根據(jù)創(chuàng)傷后開始冰袋冷敷的時間分為4組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①閉合性骨折病人；②急性下肢骨折病人；③骨折部位為單肢單純性骨折；④無語言交流障礙；⑤創(chuàng)傷后24h內(nèi)住院的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折病人；②對寒冷刺激極度敏感者；③精神異常、老年性癡呆、昏迷、嬰幼兒。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施 A組為創(chuàng)傷后0h～6h開始冷敷；B組為創(chuàng)傷后7h～12h開始冷敷；C組為創(chuàng)傷后13h～18h開始冷敷；D組為創(chuàng)傷后19h～24h開始冷敷。病人均用自制冰袋包裹在腫脹明顯處，從冷敷開始，2h更換1次。

1.2.2 觀察指標(biāo)和研究工具 根據(jù)疼痛評分和腫脹值，來判斷冰袋冷敷對急性下肢骨折病人疼痛和腫脹的影響。肢體腫脹直徑利用皮尺進行測量，在冷敷前及冷敷后3h、6h、12h、24h、36 h測量患肢和健肢同一部位的周徑，患肢周徑－健肢周徑＝腫脹值，同時疼痛評分采用語言分級疼痛評分量表（verbal rating scale，VRS）觀察冷敷后疼痛的變化。疼痛評分分5級：0級為無疼痛；1級為輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠；2級為中度疼痛，輕度干擾睡眠，需用止痛藥；3級為重度疼痛，干擾睡眠，需用麻醉止痛劑；4級為劇烈疼痛，干擾睡眠較重，伴有其他癥狀；5級為無法忍受，嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計處理，急性下肢骨折病人的一般資料采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差等描述，不同冷敷時間組內(nèi)不同測量時間點腫脹值、疼痛度用采用重復(fù)資料的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時相點開始冰袋冷敷對急性下肢骨折病人疼痛度的影響 首先對重復(fù)測量數(shù)據(jù)資料進行球形檢驗（mauchly’stest of sphericity）。經(jīng)檢驗結(jié)果顯示，近似卡方值為137.572（P＜0.01），說明6次重復(fù)測量的數(shù)據(jù)之間存在高度的相關(guān)性。疼痛度重復(fù)測量資料數(shù)據(jù)的方差分析結(jié)果顯示，各冷敷組之間有統(tǒng)計學(xué)意義差異（F＝2.937，P＜0.05），重復(fù)因素6個水平（6個時間點）間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F＝88.530，P＜0.05），即各組疼痛度都隨時間變化。4組病人在不同時間點上的疼痛程度比較見表1。

表1 4組病人不同時間點疼痛度比較級

表1 4組病人不同時間點疼痛度比較級

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2.2 不同時相點開始冰袋冷敷對急性下肢骨折病人腫脹值的影響 首先對腫脹值重復(fù)測量數(shù)據(jù)資料進行球形檢驗，經(jīng)檢驗結(jié)果顯示，近似卡方值為310.113（P＜0.01），說明6次重復(fù)測量的數(shù)據(jù)之間存在高度的相關(guān)性。腫脹值重復(fù)測量資料數(shù)據(jù)的方差分析結(jié)果顯示，各冷敷組之間有統(tǒng)計學(xué)意義差異（F＝5.072，P＜0.05），重復(fù)因素6個水平（6個時間點）間差異有統(tǒng)計學(xué)意義意義（F＝67.112，P＜0.05），病人隨不同時間點腫脹程度發(fā)生改變。4組病人在不同時間點上腫脹值的比較見表3。

表3 4組病人不同時間點腫脹值比較cm

表3 4組病人不同時間點腫脹值比較cm

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3 討論

3.1 急性下肢骨折病人的創(chuàng)傷到開始冷敷時間分析 在本研究的100例病人中，81例在創(chuàng)傷后0h～18h就開始進行冷敷，占樣本量的81%。說明現(xiàn)在人們的醫(yī)療意識和醫(yī)院的處理效率有所提高。眾所周知，冰袋冷敷對鎮(zhèn)痛和消腫都會產(chǎn)生正面的影響，所以骨折后能夠準(zhǔn)確及時得到冰袋冷敷治療可以進一步緩解骨折病人疼痛和腫脹程度。但同時，我們需要對不同骨折發(fā)生時間的下肢骨折病人開始冰袋冷敷，來控制冰敷的開始時間。

3.2 不同時相點開始冰袋冷敷時間鎮(zhèn)痛效果不同

3.2.1 A組 冰袋冷敷后3h～6h鎮(zhèn)痛最有效 對于創(chuàng)傷后0h～6h開始冰袋冷敷的病人，有效時間為冷敷后3h到冷敷后6h，疼痛程度分別為2.18級±1.22級、1.73級±1.08級，疼痛程度明顯減輕。這是由于冰袋冷敷后的0h～3h，大腦對疼痛的控制起著十分重要的作用，當(dāng)傷害性感受信號傳人大腦時，部分腦干結(jié)構(gòu)可以通過產(chǎn)生內(nèi)啡肽而抑制或屏蔽痛信號的傳遞；應(yīng)急、興奮、激烈的運動可以刺激產(chǎn)生更多的內(nèi)啡肽從而抑制疼痛［5］，所以創(chuàng)傷后開始冰袋冷敷的最初3h冰敷的鎮(zhèn)痛效果并不明顯，冰袋冷敷后3h～6h，內(nèi)啡肽減少，疼痛加強，炎性因子刺激機體產(chǎn)生疼痛，而冰袋冷敷時的低溫使細胞代謝減弱，神經(jīng)興奮性降低，神經(jīng)的傳導(dǎo)速度減慢，病人從局部冷感覺到輕燒灼及刺痛感到輕痛、止痛。腫脹的減輕對疼痛也有緩解作用。同時，低溫使毛細血管收縮，局部血流減少，組織溫度降低，細胞的代謝和細菌的活力降低，也抑制了炎癥的擴散。6h后炎性因子控制在機體可承受的范圍之內(nèi)，冷敷鎮(zhèn)痛的效果逐漸減弱，甚至無效。

3.2.2 B組 冰袋冷敷后0h～6h鎮(zhèn)痛最有效 創(chuàng)傷后7h～12h開始冰袋冷敷的病人，有效時間為冷敷后0h到冷敷后6 h，疼痛度分別為2.11級±0.97級、1.77級±0.74級、1.45級±0.59級，由于創(chuàng)傷時間長，內(nèi)啡肽減少，炎性因子產(chǎn)生刺激機體，機體疼痛加劇，此時使用冰袋冷敷起效較快，顯效明顯，同時也一定程度地減少炎性介質(zhì)的釋放，減少軟組織的張力。降低了痛覺信號傳導(dǎo)。但冷敷6h后，局部炎性反應(yīng)繼續(xù)滲出，冰袋冷敷的效果開始減弱，效果開始不明顯。

3.2.3 C組 冰袋冷敷后0h～3h鎮(zhèn)痛最有效 創(chuàng)傷后13h～18h開始冰袋冷敷的病人，有效時間為冷敷后0h到冷敷后3 h，疼痛度分別為2.53級±0.52級、1.73級±0.46級，較創(chuàng)傷后0 h～6h、7h～12h開始冰袋冷敷的病人效果相對較好，3h內(nèi)疼痛程度降0.8級，冷敷0h起效，3h開始效果不大，由于創(chuàng)傷時間較長，創(chuàng)傷后長時間充血、出血，血腫慢慢壓迫局部末梢神經(jīng)，冰袋對此組效果明顯。

3.2.4 D組病人：冰袋冷敷鎮(zhèn)痛效果不大 創(chuàng)傷后19h～24h開始冷敷的病人，創(chuàng)傷時間過長，冰袋冷敷對此類病人效果不大，但并不代表完全無效，從疼痛值看，有所下降，但下降幅度不大。

3.3 不同時相點開始冰袋冷敷對緩解腫脹效果不同 研究表明，創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)在24h～48h達到高峰，但創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)的程度也與創(chuàng)傷時間密切相關(guān)，所以創(chuàng)傷后不同時間開始冰袋冷敷對消除腫脹的效果不同。

3.3.1 A組 冰袋冷敷后6h～24h消除腫脹最有效 對于創(chuàng)傷后0h～6h開始冷敷的病人，有效時間為冷敷后6h～24 h，腫脹值分別為5.83cm±2.65cm、5.52cm±2.60cm、5.35 cm±2.61cm，冷敷后6h～24h腫脹值從5.83cm±2.65cm降到5.35cm±2.61cm，減少了8.23%。根據(jù)黃美榮等［6］的研究表明，發(fā)病24h內(nèi)中性粒細胞、單核細胞趨于炎癥區(qū)參與炎癥反應(yīng)。同時崩解的中性粒細胞又可產(chǎn)生前列腺素等炎癥介質(zhì)，刺激機體炎癥反應(yīng)過程，不斷動員新的中性粒細胞定向移至炎癥區(qū)，致局部腫脹，創(chuàng)傷后24h內(nèi)，炎癥反應(yīng)還未達到高峰，所以對于此類病人冷敷后24h內(nèi)效果明顯，但冷敷前6h消腫效果不明顯，根據(jù)鄭懷賢等［7］的研究，損傷后在局部形成無菌性炎癥區(qū)，一般在3h以中性粒細胞為主，其間偶見單核細胞；6h單核細胞逐漸增多；冰袋冷敷能有效控制單核細胞增長的速度，即冰袋冷敷開始起效明顯。但24h后炎癥反應(yīng)達到高峰，冰袋冷敷開始效果不佳。

3.3.2 B組 冰袋冷敷后3h～36h消除腫脹最有效 對于創(chuàng)傷后7h～12h開始冷敷的病人，有效時間為冷敷后3h～36h，腫 脹值分別為4.77cm±2.81cm、4.08cm±2.45cm、3.78 cm±2.31cm、3.37cm±2.08cm和3.11cm±1.98cm。冰敷3h后冰袋使局部軟組織溫度下降并控制在一定范圍內(nèi)，可減輕液體外滲并使血管收縮，故可有效地控制局部出血，減輕組織腫脹。冰袋冷敷36h后，炎癥反應(yīng)達到高峰，冰袋不能有效減少局部炎癥反應(yīng)的滲出，所以消除腫脹效果開始減弱。

3.3.3 C組 冰袋冷敷后3h～6h消除腫脹最有效 對于創(chuàng)傷后13h～18h開始冷敷的病人，有效時間為冷敷后3h～6h，腫脹值從4.39cm±1.99cm降低到3.53cm±1.62cm。中性粒細胞逐漸減少，同時前列腺素等炎癥介質(zhì)釋放也逐漸減少，同時冰袋冷敷能控制單核細胞增長速度，所以冰袋冷敷3h后開始起效也就是創(chuàng)傷后的16h～21h，但由于骨折后到冰袋冷敷的時間相對較長，病人局部除小血管破裂出血外，局部因炎癥反應(yīng)出現(xiàn)小動脈及毛細血管擴張，組織液及炎性細胞滲出，創(chuàng)傷時間長，炎性細胞不斷參與反應(yīng)，到創(chuàng)傷后24h恰好又達到炎癥反應(yīng)高峰，致使冰袋冷敷的有效時間縮短，效果不明顯。

3.3.4 D組 冰袋冷敷對消除腫脹效果不大 對于創(chuàng)傷后19 h～24h開始冷敷的病人，傷后24h～72h為正處于腫脹高峰期，常會出現(xiàn)張力性水皰，而出現(xiàn)皮膚水皰為手術(shù)禁忌證［8］。病人由于可能出現(xiàn)張力性水皰，從而導(dǎo)致冰袋冷敷對此組病人消除腫脹無效或效果不大。同時由于創(chuàng)傷時間過長，機體在局部炎癥狀態(tài)下，能有效動員大量炎性細胞趨于炎癥區(qū)滲入炎性反應(yīng)，骨折后軟組織又有損傷，所以對于D組病人冰袋冷敷效果不佳，但不代表完全無效，冰袋冷敷可使毛細血管收縮，微血管通透性降低，組織液滲出減少，從而減輕了局部組織腫脹，也就是說如果不用冰袋冷敷病人會也許更加腫脹，冰袋冷敷減緩了腫脹的程度，在此次實驗中并未發(fā)現(xiàn)比原先更腫的情況，不能說冰袋冷敷完全無效。

4 小結(jié)

創(chuàng)傷后24h內(nèi)，冰袋冷敷是控制創(chuàng)傷及炎癥反應(yīng)的有效治療方式，即通過皮膚附近的局部區(qū)域降溫使附近組織內(nèi)溫度下降，以改變局部生理環(huán)境，機體隨之產(chǎn)生相應(yīng)生理反應(yīng)，從而達到治療目的。創(chuàng)傷后不同時間開始冰袋冷敷，其減輕疼痛和消除腫脹效果不同。本研究對象主要是為創(chuàng)傷后24h內(nèi)開始冰袋冷敷的病人，但并不意味著創(chuàng)傷大于24h冰袋冷敷對其無效，有待進一步探索研究。研究結(jié)果可指導(dǎo)臨床工作人員根據(jù)骨折的不同時間，采用個性化的冷敷方式更早的進行手術(shù)可緩解腫脹和疼痛，明顯提高病人的舒適度，減少痛苦，能有效保證手術(shù)的進行，早日恢復(fù)健康。

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