林宗浩

(煙臺大學(xué) 法學(xué)院，山東煙臺 264005)

隨著老年人口壽命的延長和新生兒出生率的下降，老齡化問題已成為世界各國共同面臨的緊迫的時(shí)代課題。根據(jù)聯(lián)合國標(biāo)準(zhǔn)，老齡化社會是指一個(gè)國家65 周歲以上老年人口占人口總數(shù)的7%以上的社會。2000年，韓國65 歲以上老年人口比重已達(dá)7.2%，開始進(jìn)入老齡化社會。據(jù)韓國統(tǒng)計(jì)廳的預(yù)計(jì)，到2018年韓國老齡人口比重將達(dá)到14.3%，而到2026年該比重將超過20.8%，進(jìn)入超老齡社會。［1］一方面，因老齡化速度的加快，中風(fēng)及癡呆等日常生活困難的老年人急劇增加;另一方面，由于家庭結(jié)構(gòu)的小型化和職業(yè)婦女的增多，傳統(tǒng)家庭照料的模式面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。為了應(yīng)對人口老齡化、實(shí)現(xiàn)福利國家的目標(biāo)，韓國于20 世紀(jì)80年代即開始高度關(guān)注老齡化問題，并出臺了諸多針對老年人的立法和政策，如《老年人福利法》(1981年)、《高齡人雇傭促進(jìn)法》(1992年)、《低出生高齡社會基本法》(2005年)、《老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)法》(2007年)、《老齡基本年金法》(2008年)等。其中，與罹患慢性病老年人關(guān)系最為密切的是《老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)法》，該法于2007年4月正式通過，并于2008年7月1日起實(shí)施。長期療養(yǎng)保險(xiǎn)也因此成為韓國五大社會保險(xiǎn)險(xiǎn)種之一，①韓國的社會保險(xiǎn)有工傷保險(xiǎn)、雇傭保險(xiǎn)、年金保險(xiǎn)、國民健康保險(xiǎn)、老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)等五種。成為實(shí)現(xiàn)長期療養(yǎng)制度的重要方式。

我國人口老齡化具有速度快、失能老人比例高、空巢老人數(shù)量多、平均健康年齡與平均壽命差距大、“未富先老”等國情特征。基于我國老齡化的客觀現(xiàn)實(shí)，新修訂的《老年人權(quán)益保障法》第30條第1 款規(guī)定，“國家逐步開展長期護(hù)理保障工作，保障老年人的護(hù)理需求?！比欢?，對實(shí)施長期護(hù)理制度的體制與機(jī)制、方式與方法卻沒有作出進(jìn)一步規(guī)定。因此，有必要借鑒韓國老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)的立法經(jīng)驗(yàn)、基本原則、運(yùn)行體制以及實(shí)施方法，落實(shí)長期護(hù)理制度，豐富老年人保險(xiǎn)體系，切實(shí)保障失能老年人的晚年生活。

一、老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)的立法過程

(一)長期療養(yǎng)保險(xiǎn)的概念

Long term care 在不同國家或地區(qū)有不同的稱謂，德國和我國臺灣地區(qū)稱為“長期照護(hù)”，日本稱為“介護(hù)”，我國大陸地區(qū)稱為“長期護(hù)理”，韓國稱為“長期療養(yǎng)”，等等。不同稱謂之間沒有本質(zhì)區(qū)別。對于長期療養(yǎng)，世界衛(wèi)生組織將其定義為由非正規(guī)照料者(家庭、朋友或鄰居)和專業(yè)人員(衛(wèi)生和社會服務(wù))進(jìn)行的照料活動體系，以保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續(xù)得到其個(gè)人喜歡的以及較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨(dú)立程度、自主、參與、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)。社會福利學(xué)者將其定義為針對先天或后天喪失日常生活功能的人，且有長期照顧需求者，提供長期的社區(qū)式、居家式及機(jī)構(gòu)式等照護(hù)服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容一般包括健康照護(hù)、個(gè)人照護(hù)與社會服務(wù)。［2］

長期療養(yǎng)保險(xiǎn)作為長期療養(yǎng)制度實(shí)現(xiàn)的重要方式，是指針對罹患慢性疾病的老年人和因癡呆無法維持正常生活或者具有嚴(yán)重功能障礙的人，通過長期不間斷地看護(hù)、照料及療養(yǎng)等方式提供醫(yī)療和生活照料等服務(wù)的社會保險(xiǎn)。①現(xiàn)今世界各國在實(shí)施老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)時(shí)一般采用三種方式:第一種是國家及地方通過財(cái)政預(yù)算和支付方式運(yùn)行的模式，如英國、澳大利亞等國;第二種是作為健康保險(xiǎn)(醫(yī)療保險(xiǎn))的組成部分運(yùn)行的模式，如美國和加拿大等;第三種是單獨(dú)的社會保險(xiǎn)方式運(yùn)行的模式，如德國、日本。韓國采用了第三種方式，即與健康保險(xiǎn)(醫(yī)療保險(xiǎn))并列的單獨(dú)的社會保險(xiǎn)。韓國長期療養(yǎng)保險(xiǎn)網(wǎng)站:http://www.longtermcare.or.kr，2013年2月18日訪問。長期療養(yǎng)保險(xiǎn)可以有效地減輕健康保險(xiǎn)(醫(yī)療保險(xiǎn))的財(cái)政負(fù)擔(dān)，也可以減輕家庭照料老年人晚年生活的負(fù)擔(dān)，保證老年人能夠安享晚年。長期療養(yǎng)保險(xiǎn)不同于健康保險(xiǎn)。長期療養(yǎng)重在對生活不能或難以自理的老年人提供長期的生活、醫(yī)療照料等服務(wù)。老年人因患中風(fēng)、白內(nèi)障、糖尿病等急性疾病住院診斷和治療時(shí)，在其治療期限的各種費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)屬于健康保險(xiǎn)(醫(yī)療保險(xiǎn))的范疇，而出院后在療養(yǎng)機(jī)構(gòu)或居家康復(fù)期間提供的各種看護(hù)等服務(wù)則屬于長期療養(yǎng)保險(xiǎn)的范疇。

(二)立法過程

20 世紀(jì)90年代末期，隨著老齡化進(jìn)程的日益加速，韓國政府開始將解決老年人長期療養(yǎng)問題正式納入其政策議題。1999年5月，各級政府增設(shè)了老年人保健科。2000年1月，正式成立了由相關(guān)公務(wù)員和專家組成的老年人長期療養(yǎng)保護(hù)政策研究會。同年8月，金大中總統(tǒng)在國慶致辭中指出，引進(jìn)老年人療養(yǎng)保險(xiǎn)制度是政府的主要工作任務(wù)。2002年7月，國務(wù)會議報(bào)告提出了公共老年人療養(yǎng)保護(hù)體系的構(gòu)建及實(shí)施方案。從2003年3月起，盧武鉉政府的公共老年人療養(yǎng)保障促進(jìn)委員會通過近一年的討論和專家論證，于2004年2月擬定了老年人照料保險(xiǎn)法草案，并于2005年9月，組織了老年人照料保障法草案的公聽會。2007年4月，該法案正式通過并定于2008年7月1日起實(shí)施，但法案的名稱由原來的《老年人照料保障法》更改為《老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)法》。②政府起初立法過程中使用的法案名稱是《老年人照料保障法》，但是遭到了醫(yī)療部門和市民團(tuán)體的廣泛反對。因?yàn)閯傞_始的草案如名稱所示，對老年人的服務(wù)更多側(cè)重于生活照料沒能更好地反映醫(yī)療服務(wù)的重要性，而且也不能與健康保險(xiǎn)制度上的療養(yǎng)有機(jī)地聯(lián)系起來。參見洪潤美:《老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)制度的引進(jìn)與政策課題》，慶北大學(xué)校碩士學(xué)位論文，2007年。

二、《老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)法》的框架體系與基本原則

(一)框架體系

《老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)法》共計(jì)12 章70 個(gè)條款，分別為:第一章、總則;第二章、長期療養(yǎng)保險(xiǎn);第三章、長期療養(yǎng)認(rèn)定;第四章、長期療養(yǎng)給付的種類;第五章、長期療養(yǎng)給付的提供;第六章、長期療養(yǎng)機(jī)關(guān);第七章、居家及設(shè)施給付費(fèi)用等;第八章、長期療養(yǎng)委員會;第九章、經(jīng)營管理機(jī)關(guān);第十章、異議申請及復(fù)議;第十一章、補(bǔ)則;第十二章、罰則。

目前，韓國已經(jīng)形成了以《老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)法》、《老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)法施行令》、《老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)法施行規(guī)則》等法律為基礎(chǔ)，以《長期療養(yǎng)給付費(fèi)用等的告示》、《長期療養(yǎng)機(jī)關(guān)的評價(jià)方法等的告示》、《行動不便人員的告示》等行政規(guī)則為配套措施，涵蓋《首爾特別市的老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的條例》、《濟(jì)州特別自治道的低收入老年人長期療養(yǎng)給付支援條例》等自治法規(guī)的老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)規(guī)范體系。(見表1)

(二)基本原則

《老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)法》確立了長期療養(yǎng)保險(xiǎn)的三項(xiàng)原則，分別為:居家療養(yǎng)優(yōu)先原則、靈活性原則及綜合保護(hù)原則。

1、居家療養(yǎng)優(yōu)先原則?！独夏耆碎L期療養(yǎng)保險(xiǎn)法》是在家庭結(jié)構(gòu)和職業(yè)觀念急劇轉(zhuǎn)變的社會背景下制定的，但是考慮到老年人具有強(qiáng)烈的居家養(yǎng)老的意愿和為減少社會各項(xiàng)費(fèi)用的需要(如療養(yǎng)設(shè)施的投入及專門人員的培養(yǎng)管理等)，韓國在立法上采用了居家療養(yǎng)優(yōu)先的原則，即長期療養(yǎng)給付應(yīng)向居家療養(yǎng)并與家人共同生活的老年人優(yōu)先提供。

表1 老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)的現(xiàn)行立法體系

2、靈活性原則。長期療養(yǎng)給付應(yīng)綜合考慮老年人的身心狀態(tài)、生活環(huán)境及其家庭的意愿選擇，在必要的范圍內(nèi)提供針對性服務(wù)。此即療養(yǎng)給付的靈活性原則。

3、綜合保護(hù)原則。由于長期療養(yǎng)保險(xiǎn)的對象大都罹患慢性疾病，所以長期療養(yǎng)往往伴隨著一定的醫(yī)療服務(wù)和措施。因此，法律明確規(guī)定了綜合保護(hù)的原則，即為防止老年人的身心狀態(tài)或健康等繼續(xù)惡化，長期療養(yǎng)給付應(yīng)結(jié)合醫(yī)療服務(wù)綜合提供。老年人長期療養(yǎng)不僅需要發(fā)病后的診療和救治，更需要日常的預(yù)防和養(yǎng)護(hù)等綜合性服務(wù)。［3］

三、《老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)法》的要點(diǎn)

(一)實(shí)施管理機(jī)關(guān)

實(shí)施老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)制度的主要部門為長期療養(yǎng)委員會(見圖1)。長期療養(yǎng)委員會作為保健福利部所屬的審議機(jī)構(gòu)，主要制定長期療養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)率、居家療養(yǎng)費(fèi)、特例療養(yǎng)費(fèi)、療養(yǎng)醫(yī)院看護(hù)費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)等。長期療養(yǎng)委員會由16 人以上22 人以下的委員組成，其中包括委員長1 人和副委員長1 人。其組成人員主要來自適用對象代表、長期療養(yǎng)設(shè)施代表及公益代表等。適用對象代表包括職工代表、利用者團(tuán)體、市民團(tuán)體、老年人團(tuán)體、個(gè)體戶代表等，長期療養(yǎng)設(shè)施代表主要包括長期療養(yǎng)設(shè)施或者醫(yī)療機(jī)關(guān)的從業(yè)人員，公益代表主要包括學(xué)界和研究機(jī)關(guān)、公團(tuán)推薦人等專家人員。長期療養(yǎng)委員會的委員長由保健福利部副部長擔(dān)任，具有人事任免權(quán)，委員的任期為3年。

長期療養(yǎng)保險(xiǎn)制度的管理機(jī)關(guān)為福利保健部下屬的國民健康保險(xiǎn)管理公團(tuán)(以下簡稱公團(tuán))。公團(tuán)除了繼續(xù)履行國民健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以外，還負(fù)責(zé)管理長期療養(yǎng)保險(xiǎn)加入者及其被撫養(yǎng)者的資格認(rèn)定和保險(xiǎn)費(fèi)的征收等事項(xiàng)。公團(tuán)內(nèi)還設(shè)有長期療養(yǎng)等級認(rèn)定委員會，主要審議長期療養(yǎng)申請人的資格和療養(yǎng)等級。

圖1 長期療養(yǎng)委員會組織機(jī)構(gòu)圖

(二)費(fèi)用負(fù)擔(dān)

老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)用由公團(tuán)統(tǒng)一征收和管理。長期療養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)須與國民健康保險(xiǎn)費(fèi)各自獨(dú)立核算。長期療養(yǎng)保險(xiǎn)所需費(fèi)用由國民繳納的長期療養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)、政府支援及受給付人承擔(dān)的個(gè)人費(fèi)用等組成。長期療養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)是指健康保險(xiǎn)費(fèi)乘以長期療養(yǎng)費(fèi)率的金額。長期療養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)率由長期療養(yǎng)委員會審議后以總統(tǒng)令方式公布。其中，國家或政府在預(yù)算范圍內(nèi)將承擔(dān)本年度長期療養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)預(yù)計(jì)收入的20%。個(gè)人承擔(dān)的比例，依據(jù)給付內(nèi)容的不同有所差別，如居家療養(yǎng)為15%，設(shè)施療養(yǎng)為20%。而對屬于《國民基礎(chǔ)生活保障法》規(guī)定的受給付權(quán)人或者天災(zāi)等自然原因生活困難者，可以減免個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用。(見表2)

(三)適用對象和申請資格

依照法律規(guī)定，國內(nèi)居住的國民健康保險(xiǎn)加入者及其被撫養(yǎng)人為長期療養(yǎng)保險(xiǎn)的加入對象。國民健康保險(xiǎn)的加入方式有兩種，一種是單位加入，另一種是社區(qū)加入。有穩(wěn)定工作單位的屬于單位加入者，無穩(wěn)定工作又不屬于單位加入者被撫養(yǎng)人范圍的則屬于社區(qū)加入者。被撫養(yǎng)人是指主要依靠單位加入者的撫養(yǎng)維系生活的配偶、子女及其直系親屬和兄弟姐妹。

長期療養(yǎng)認(rèn)定的申請對象限于65 周歲以上的老年人或者未滿65 周歲但患有癡呆等總統(tǒng)令規(guī)定的老年性疾病者中，已定期繳納長期療養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)的加入者及其被撫養(yǎng)人或者《醫(yī)療給付法》第3條第1 款規(guī)定的受給付權(quán)人。①《醫(yī)療給付法》第3條第1 款規(guī)定的受給付人為以下人員:《國民基本生活保障法》規(guī)定的受給付人、《災(zāi)害救助法》規(guī)定的災(zāi)民、《義死傷者等禮遇及支援的法律》規(guī)定的義死傷者及其家屬、《收養(yǎng)促進(jìn)及程序的法律》規(guī)定的在國內(nèi)收養(yǎng)的不滿18 周歲的兒童、《獨(dú)立有功者禮遇的法律》適用人員中保健福利部認(rèn)為有必要給予醫(yī)療服務(wù)者、《文化遺產(chǎn)保護(hù)法》規(guī)定的重要無形文化遺產(chǎn)的傳承人及其家屬中文化部門與福利保健部共同認(rèn)為有必要給予醫(yī)療服務(wù)者、《北朝鮮脫離居民的保護(hù)及安置支援的法律》適用人員及其家屬、《5.18 民主化運(yùn)動相關(guān)人員的補(bǔ)償?shù)确伞芬?guī)定的受領(lǐng)補(bǔ)償金的人員及其家屬、其他無生活能力的或者難以維系生活的人員等。需要長期療養(yǎng)給付的申請人員須填寫長期療養(yǎng)申請書(指定樣式)，并與醫(yī)生開具的意見書一起，向公團(tuán)提交申請。公團(tuán)對其申請書等進(jìn)行調(diào)查核實(shí)后，將調(diào)查結(jié)果、申請書及醫(yī)生意見書一并提交給長期療養(yǎng)認(rèn)定委員會。委員會根據(jù)總統(tǒng)令規(guī)定的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)做出療養(yǎng)給付決定。

(四)給付類型

給付的類型有居家療養(yǎng)給付、設(shè)施療養(yǎng)給付及家庭療養(yǎng)費(fèi)給付。

首先，居家(或療養(yǎng)機(jī)構(gòu))療養(yǎng)給付。居家療養(yǎng)給付包括居家療養(yǎng)、上門洗澡、居家看護(hù)、晝夜看護(hù)、短期看護(hù)及其他居家療養(yǎng)方式等。居家療養(yǎng)是長期療養(yǎng)專業(yè)人員訪問受給付人家庭，幫助其進(jìn)行日常生活和家務(wù)活動的療養(yǎng)方式，如購買日常生活必需品和打掃房間等。上門洗澡是長期療養(yǎng)專業(yè)人員利用具備洗澡設(shè)施的車輛，訪問受給付人家庭給其提供洗澡服務(wù)。居家看護(hù)是指專業(yè)護(hù)士按照醫(yī)生(包括韓醫(yī)和牙科醫(yī)生等)的指示，訪問受給付人家庭對其進(jìn)行護(hù)理、輔助診療、療養(yǎng)咨詢及口腔衛(wèi)生等方面的護(hù)理和咨詢。晝夜看護(hù)是指白天或夜間的一定時(shí)間內(nèi)，將受給付人轉(zhuǎn)送到長期療養(yǎng)機(jī)構(gòu)，為其提供各種康復(fù)活動。短期看護(hù)是指家里暫時(shí)無人照料老年人時(shí)，長期療養(yǎng)機(jī)構(gòu)在一定時(shí)期內(nèi)對其進(jìn)行各種生活照料等服務(wù)。［4］

其次，設(shè)施療養(yǎng)給付。它是指受給付人長期在老年人醫(yī)療福利機(jī)構(gòu)內(nèi)入住，接受身心功能的調(diào)整與改善等療養(yǎng)服務(wù)。

再次，家庭療養(yǎng)費(fèi)給付。家庭療養(yǎng)費(fèi)給付是指因居住在島嶼、僻壤等顯著缺乏長期療養(yǎng)機(jī)構(gòu)或者因天災(zāi)等難以利用其他療養(yǎng)給付方式，只能依靠家庭進(jìn)行療養(yǎng)給付時(shí)，由公團(tuán)給付家庭療養(yǎng)費(fèi)的給付方式。對于精神或性格上的原因，無法正常對其提供療養(yǎng)服務(wù)時(shí)，也可以直接向其提供現(xiàn)金給付。

(五)等級認(rèn)定及給付利用現(xiàn)狀

1、等級認(rèn)定委員會。為審議長期療養(yǎng)及等級等的認(rèn)定，在公團(tuán)內(nèi)設(shè)立等級認(rèn)定委員會。等級認(rèn)定委員會以市、郡、區(qū)為單位設(shè)立，由15 名委員組成，其中7 人須由市長、郡守、區(qū)長推薦，而且委員中須包括1 人以上的醫(yī)師或韓醫(yī)師。委員的任期一般為3年。

長期療養(yǎng)認(rèn)定委員會收到公團(tuán)提交的有關(guān)長期療養(yǎng)認(rèn)定的申請書、醫(yī)師意見書及公團(tuán)的審核材料后，認(rèn)為申請人具備法律規(guī)定的申請資格并6 個(gè)月以上難以獨(dú)立維持日常生活時(shí)，將依據(jù)總統(tǒng)令規(guī)定的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，作出相關(guān)的等級認(rèn)定決定。等級認(rèn)定委員會自申請人提交申請書之日起30日內(nèi)作出等級療養(yǎng)認(rèn)定決定。

依照《長期療養(yǎng)保險(xiǎn)法施行令》(總統(tǒng)令)第7條的規(guī)定，長期療養(yǎng)認(rèn)定將依據(jù)申請人身心功能障礙程度一般分為3 個(gè)等級。即因身心功能障礙，日常生活全部依靠他人幫助者認(rèn)定為一級，日常生活的相當(dāng)部分依靠他人幫助者認(rèn)定為二級，部分日常生活不能自理的認(rèn)定為三級。

2、等級認(rèn)定的現(xiàn)狀。截止到2009年5月底，提交長期療養(yǎng)認(rèn)定申請的共472，647 人，占全體老年人口的9.1%。

其中，被認(rèn)定為長期療養(yǎng)給付的有259，456件，占已作出等級認(rèn)定決定的79.6%。從相關(guān)數(shù)據(jù)可以看出，全體認(rèn)定等級當(dāng)中一半以上為三級給付，而一級和二級各占四分之一。特別是，作為減免對象的基礎(chǔ)生活保障者及醫(yī)療給付對象，即使被認(rèn)定的可能性很小，但因個(gè)人負(fù)擔(dān)比例很小，因此都愿意積極申請。從數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上則體現(xiàn)為大部分認(rèn)定級別都集中在三級的情形。至2009年5月底，長期療養(yǎng)認(rèn)定情況。(見表3)

表3 至2009年5月底長期療養(yǎng)等級認(rèn)定情況(單位:人)

3、療養(yǎng)給付認(rèn)定的利用情況。至2009年5月底，被認(rèn)定為長期療養(yǎng)給付的申請人中，已有78%的老年人正在享受各類療養(yǎng)給付待遇。特別是，個(gè)人不需要承擔(dān)任何費(fèi)用的基礎(chǔ)受領(lǐng)人的利用率達(dá)到85.6%，遠(yuǎn)高于其他類型的申請人。另外，利用居家給付方式的老年人占實(shí)際利用者的68.6%，表明大多數(shù)的老年人更傾向于居家療養(yǎng)的方式。這可能源于濃厚的家庭觀念和親情依賴。采用設(shè)施療養(yǎng)方式的僅為24.2%。長期療養(yǎng)給付的利用現(xiàn)狀，見表4。

表4 長期療養(yǎng)給付的實(shí)際利用情況(單位:人)

(六)異議申請、行政復(fù)議和行政訴訟

依照法律規(guī)定，對長期療養(yǎng)認(rèn)定、療養(yǎng)等級、療養(yǎng)給付費(fèi)用及長期療養(yǎng)費(fèi)等公團(tuán)相關(guān)決定不服，可以向公團(tuán)提起異議申請。異議申請自決定之日起90日內(nèi)以文書方式提起。公團(tuán)須組成長期療養(yǎng)審議委員會，對異議申請進(jìn)行審議。

對異議申請的審議決定不服，自收到審議決定之日起90日內(nèi)，向長期療養(yǎng)復(fù)議委員會提起行政復(fù)議。長期療養(yǎng)復(fù)議委員會作為保健福利部的直屬機(jī)構(gòu)，由20 名委員組成，其委員從相關(guān)公務(wù)員、法學(xué)研究人員及熟悉長期療養(yǎng)業(yè)務(wù)的人員中由保健福利部長官任命或委任。

對公團(tuán)決定有異議的或者對異議申請決定和行政復(fù)議決定不服的，可以依照《行政訴訟法》的規(guī)定，提起行政訴訟。(見圖2)

圖2 不服申請及救濟(jì)流程圖

四、對我國長期護(hù)理制度的啟示

(一)確立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度

我國新修訂的《老年人權(quán)益保障法》第30條第1 款雖然規(guī)定了長期護(hù)理制度，但卻沒有對其實(shí)現(xiàn)方式作出詳細(xì)規(guī)定，僅在該條第2 款規(guī)定，對生活長期不能自理、經(jīng)濟(jì)困難的老年人，地方各級人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)其失能程度等情況給予護(hù)理補(bǔ)貼。因此，如何落實(shí)長期護(hù)理制度就成為必須要解決的問題。就長期護(hù)理的實(shí)現(xiàn)方式而言，目前世界各國的長期護(hù)理可以分為稅收制和社會保險(xiǎn)制兩種。采取稅收制的國家有英國、瑞典、奧地利、意大利等國家，而采取社會保險(xiǎn)制的國家主要有德國、法國、日本、韓國等。實(shí)際上，隨著家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)的加重，養(yǎng)老服務(wù)社會化、服務(wù)方式多元化等理念正影響著長期護(hù)理向著社會化的方向發(fā)展，長期護(hù)理采取保險(xiǎn)制將是未來的主要趨勢。

目前，國際上比較成熟的長期護(hù)理保險(xiǎn)模式也可以分為兩種，即以美國為代表的商業(yè)保險(xiǎn)模式和以日本、德國為代表的社會保險(xiǎn)模式。美國的長期護(hù)理保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司提供的特殊的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，社會居民自愿投保，產(chǎn)品種類多，能滿足不同人群的需求，具有明顯的商業(yè)性特點(diǎn)。其費(fèi)用大多由家庭負(fù)擔(dān)，只有符合一定條件的老年人才能得到長期照護(hù)的補(bǔ)助。日本的長期護(hù)理保險(xiǎn)是由政府作為管理主體強(qiáng)制執(zhí)行的，全體國民必須參保，屬于社會保險(xiǎn)體系的范疇。日本的長期護(hù)理保險(xiǎn)較好地解決了全社會面臨的老年護(hù)理問題，體現(xiàn)了社會公平公正的原則，具有明顯的社會福利性，但它對政府的財(cái)政要求很高，并且靈活性相對較差，難以滿足老年人的特殊需求。德國的長期護(hù)理保險(xiǎn)采用的是強(qiáng)制性長期護(hù)理保險(xiǎn)與補(bǔ)充長期護(hù)理保險(xiǎn)相結(jié)合的模式。在強(qiáng)制性的長期護(hù)理保險(xiǎn)之外，私營健康保險(xiǎn)公司還提供補(bǔ)充長期護(hù)理保險(xiǎn)。這種社會保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的發(fā)展模式，既滿足了人們對長期護(hù)理保險(xiǎn)的多層次需求，也避免了政府財(cái)政負(fù)擔(dān)過大的弊端。

對我國應(yīng)采取何種長期護(hù)理保險(xiǎn)模式，人們存在較大爭議。有人認(rèn)為，“國外的一些保險(xiǎn)模式不能照搬，只能借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)。從長期看，隨著國力的增強(qiáng)，我國應(yīng)建立覆蓋全民的長期護(hù)理保險(xiǎn)，作為社會保障體系的補(bǔ)充，更好地解決老年人‘老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)’的問題。但從我國目前的國力和國情來看，還辦不到。依據(jù)我國的現(xiàn)實(shí)情況，設(shè)計(jì)以商業(yè)性為主，社會性為輔的發(fā)展模式比較符合我國目前的國情?！保?］與此相反，也有人認(rèn)為，長期護(hù)理保險(xiǎn)在我國應(yīng)該是社會保險(xiǎn)而不是商業(yè)保險(xiǎn)，不僅因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)在中國發(fā)展的歷史還很短，而且因?yàn)殚L期護(hù)理保險(xiǎn)在我國勞動者平均收入水平較低的條件下不適宜采用商業(yè)保險(xiǎn)形式。長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)與我國現(xiàn)行的養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)一致，采取多層次保障模式，即實(shí)行強(qiáng)制的社會保險(xiǎn)和自愿的補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的模式。［6］一國采取何種長期照護(hù)保險(xiǎn)模式取決于該國現(xiàn)有制度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度、老齡化程度、長期護(hù)理需求程度等因素。基于福利國家理念和保險(xiǎn)社會化的原則，考慮我國“未富先老”、老齡化速度快等客觀情況，借鑒其他國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)采取為以社會保險(xiǎn)為基礎(chǔ)、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的模式。我國老年人權(quán)益保障法修訂草案的規(guī)定也印證了這一點(diǎn)，草案第29條第1 款規(guī)定，國家逐步建立長期護(hù)理保障制度。鼓勵、引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司開展長期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。雖然修訂通過的《老年人權(quán)益保障法》沒有體現(xiàn)這一內(nèi)容，但基于我國國情和老齡化的特殊性，我國的長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)采取以社會保險(xiǎn)為主、商業(yè)保險(xiǎn)為輔的保險(xiǎn)模式。

(二)實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)的“四?！?/h3>

1、專門立法。長期護(hù)理保險(xiǎn)的模式及其實(shí)現(xiàn)方式應(yīng)當(dāng)在立法上予以確認(rèn)。發(fā)達(dá)國家如德國、美國、日本、英國等均專門制定了“長期護(hù)理保險(xiǎn)法”，韓國也是如此。對于我國的長期護(hù)理保險(xiǎn)立法，短時(shí)間很難以全國人大及其常委會制定法律的形式進(jìn)行，比較可行的做法是，通過國務(wù)院制定行政法規(guī)的形式來進(jìn)行。借鑒我國基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法的經(jīng)驗(yàn)，①對于基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的專門立法，1997年7月，國務(wù)院出臺了《關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的決定》，2005年12月，國務(wù)院出臺了《關(guān)于完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的決定》;對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專門立法，1998年12月，國務(wù)院出臺了《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，2007年7月，國務(wù)院出臺了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》。可以制定針對特定群體的長期護(hù)理保險(xiǎn)立法，以構(gòu)筑涵蓋基本生活、基本醫(yī)療、長期護(hù)理的老年人保險(xiǎn)法制體系。

2、專門機(jī)構(gòu)。專門機(jī)構(gòu)是指國家設(shè)立長期護(hù)理保險(xiǎn)的專門管理機(jī)構(gòu)。韓國長期療養(yǎng)工作的主管部門是福利保健部，其下屬的國民健康保險(xiǎn)管理公團(tuán)負(fù)責(zé)管理和實(shí)施老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)事宜。公團(tuán)內(nèi)部又分別設(shè)立負(fù)責(zé)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的部門和負(fù)責(zé)長期療養(yǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的部門。借鑒此種做法，我國可以考慮在各級政府老齡委之下設(shè)立專門機(jī)構(gòu)如養(yǎng)老保險(xiǎn)委員會負(fù)責(zé)老年人長期護(hù)理保險(xiǎn)事務(wù)。

3、專項(xiàng)管理。專項(xiàng)管理指的是對長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行的獨(dú)立管理。韓國《長期療養(yǎng)保險(xiǎn)法》規(guī)定，長期療養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)由公團(tuán)統(tǒng)一征收和管理，并與健康保險(xiǎn)費(fèi)分別獨(dú)立核算。長期護(hù)理保險(xiǎn)與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同，后兩者幾乎所有人都會適用(人人都會年老，每個(gè)人都需要養(yǎng)老保險(xiǎn);幾乎所有人都會患病，因此也都需要醫(yī)療保險(xiǎn))，可預(yù)期性比較高，而長期護(hù)理保險(xiǎn)的適用對象是罹患慢性病需要長期照顧的老年人，并不是所有人都會適用，偶然性比較大。正是這種差別的存在，其保險(xiǎn)費(fèi)的開支情況具有不確定性，容易被主管部門濫用，因此，需要與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)區(qū)別開來，?？顚Ｓ?、專項(xiàng)管理。

4、專業(yè)人員。長期護(hù)理需求者一般都具有疾病型態(tài)慢性化、照護(hù)內(nèi)容復(fù)雜化、照護(hù)時(shí)間長期化等特征，往往需要專門的護(hù)理人員和專業(yè)的護(hù)理技術(shù)。韓國自2007年《長期療養(yǎng)保險(xiǎn)法》實(shí)施以來，采取了立法、行政等多種措施鼓勵并規(guī)范長期療養(yǎng)機(jī)構(gòu)及其人員，長期療養(yǎng)的專門機(jī)構(gòu)的數(shù)量也因此飛速增加，專業(yè)服務(wù)人員素質(zhì)也在逐年提高。在我國，家庭結(jié)構(gòu)改變和家庭養(yǎng)老功能的式微，使得家庭中能執(zhí)行照護(hù)失能者的成員相對不足，照護(hù)能力也相對有限，社工發(fā)育才剛剛起步的情況下，應(yīng)當(dāng)尤其重視長期護(hù)理專業(yè)人員的培訓(xùn)和規(guī)范。

(三)長期護(hù)理保險(xiǎn)的基本原則

1、居家護(hù)理原則。一般來說，長期護(hù)理的場所包括居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)。韓國在立法上采用了居家療養(yǎng)優(yōu)先的原則，即長期療養(yǎng)給付應(yīng)向居家療養(yǎng)并與家人共同生活的老年人優(yōu)先提供。不僅如此，韓國還通過對設(shè)施給付和居家給付采用不同的保險(xiǎn)費(fèi)來鼓勵居家療養(yǎng)。《長期療養(yǎng)保險(xiǎn)法》規(guī)定，若采用設(shè)施給付，個(gè)人應(yīng)承擔(dān)長期療養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)的20%，采取居家給付，個(gè)人僅需承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)的15%，以此來激勵居家給付。不論是從老年人的養(yǎng)老意愿還是從家庭保險(xiǎn)費(fèi)的承擔(dān)能力考慮，都應(yīng)當(dāng)采用居家護(hù)理為主的原則。我國新修訂的《老年人權(quán)益保障法》第13條也規(guī)定，老年人養(yǎng)老以居家為主。因此，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)也應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持居家護(hù)理的原則。

2、統(tǒng)籌但有區(qū)別原則。社會保險(xiǎn)的重要價(jià)值目標(biāo)之一是實(shí)現(xiàn)社會公平正義，盡可能地覆蓋全體社會成員。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，國家必須統(tǒng)籌規(guī)劃全國范圍內(nèi)的社會保險(xiǎn)事業(yè)。在韓國長期療養(yǎng)費(fèi)用中，國家在預(yù)算范圍內(nèi)將承擔(dān)年度長期療養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)預(yù)計(jì)總收入的20%。此外，地方自治團(tuán)體還要承擔(dān)對于醫(yī)療服務(wù)受給付權(quán)人的長期療養(yǎng)給付費(fèi)用和公團(tuán)管理所需的全部費(fèi)用。因此，韓國長期療養(yǎng)保險(xiǎn)除具有全國統(tǒng)一性外，還具有很強(qiáng)的地域性，首爾、濟(jì)州等地方自治團(tuán)體也因此分別制定了《首爾特別市的老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的條例》、《濟(jì)州特別自治道的低收入老年人長期療養(yǎng)給付支援條例》以實(shí)現(xiàn)長期療養(yǎng)保險(xiǎn)的地域特色。

在我國，由于受傳統(tǒng)的戶籍制度和用工形式的影響，社會保險(xiǎn)存在城鄉(xiāng)差別和職業(yè)差別，在社會保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中，既要考慮保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一性也要考慮保險(xiǎn)對象的差異性。社會保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與一個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。一定程度上講，我國社會保險(xiǎn)是國家的責(zé)任，地方的事情。我國《社會保險(xiǎn)法》第5條規(guī)定:“縣級以上人民政府將社會保險(xiǎn)事業(yè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃。國家多渠道籌集社會保險(xiǎn)資金。縣級以上人民政府對社會保險(xiǎn)事業(yè)給予必要的經(jīng)費(fèi)支持。”可以看出，社會保險(xiǎn)具有較強(qiáng)的地方性。作為社會保險(xiǎn)之一環(huán)的長期療養(yǎng)保險(xiǎn)也是如此，應(yīng)當(dāng)允許不同地區(qū)的長期護(hù)理保險(xiǎn)水平出現(xiàn)差異的情況。

五、結(jié)語:我國實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的難點(diǎn)

據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的相關(guān)資料，我國的平均壽命是73.5 歲，而平均健康壽命是62.3 歲，相差達(dá)11年之久。［7］也就是說，我國很多人的晚年生活并不健康，疾病纏身和生活無法自理的晚年生活將持續(xù)十幾年，甚至一直到生命的結(jié)束。因此，如何構(gòu)建有效保障老年人晚年健康生活的相關(guān)制度，顯得尤為迫切和必要。

通過對韓國長期療養(yǎng)保險(xiǎn)立法的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行比較分析后，我國落實(shí)、完善長期護(hù)理保險(xiǎn)制度尚存諸多難點(diǎn)。首先，對于長期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施方式，若采用家庭養(yǎng)老為主的立法模式，就與家庭結(jié)構(gòu)(也包括家庭觀念)變化的現(xiàn)實(shí)形成較大的反差，從而很難保證制度實(shí)施的有效性。在我國基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)還不能覆蓋全體公民的情形下，若采用社會養(yǎng)老的方式，老年人權(quán)益也很難得到切實(shí)保障。因?yàn)?，韓國長期療養(yǎng)保險(xiǎn)制度實(shí)施的前提條件是國民健康保險(xiǎn)制度的普遍適用。其次，為了有效應(yīng)對和解決老年人的療養(yǎng)保護(hù)費(fèi)用，需要建立社會共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的制度體系。但是，如何合理界定和劃分個(gè)人(家庭)、社會及國家在長期療養(yǎng)保險(xiǎn)制度中的責(zé)任和費(fèi)用負(fù)擔(dān)，將是這一制度設(shè)計(jì)過程中的關(guān)鍵和難點(diǎn)。

［1］［韓］李容適.老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)法的主要內(nèi)容與焦點(diǎn)問題［J］.韓國保險(xiǎn)法研究，2008，(7) .

［2］林萬億.社會福利［M］.臺北：五南圖書出版股份有限公司，2010：328.

［3］［韓］全光石.韓國社會保障法論［M］.首爾：法文社，2011：298.

［4］［韓］金仁哲.老年人長期療養(yǎng)保險(xiǎn)法的立法評價(jià)［R］.首爾：韓國法制研究院，2009：41.

［5］蔣虹.我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展模式選擇［J］.保險(xiǎn)論壇，2007，(1) .

［6］戴衛(wèi)東.長期護(hù)理保險(xiǎn)制度理論與模式構(gòu)建［J］.人民論壇，2011，(29) .

［7］肖金明.關(guān)于老年人權(quán)益保障立法的若干問題［C］//.韓國檀國大學(xué)法學(xué)研究所.“老年人福利法制的課題與展望”國際學(xué)術(shù)研討會資料集.2011：6.