韓 光，劉 坤，孟凌新

胃腸外科腹部手術(shù)后，手術(shù)切口的疼痛劇烈，常常影響患者的術(shù)后恢復(fù)。舒芬太尼作為一種高選擇性、高強度阿片受體激動劑，在國內(nèi)臨床麻醉應(yīng)用中已收到較好效果。近年來也因其更強的鎮(zhèn)痛效果和更少的不良反應(yīng)而漸漸成為術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)的主要藥物。本試驗旨在探討舒芬太尼用于PCIA的最合適負(fù)荷劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年5-9月?lián)衿谖改c外科全麻術(shù)后行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)患者 60 例，ASAⅠ～Ⅱ級，既往無藥物成癮史、癲疒間病史和肝腎功能損害，手術(shù)種類:胃、賁門手術(shù)42例，結(jié)腸手術(shù)18例。

1.2 方法與分組 術(shù)前向患者詳細(xì)介紹術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用方法及視覺模擬評分(Visual analogue scale，VAS)和鎮(zhèn)靜Ramsay評分方法。并在術(shù)前30 min口服安定10 mg，肌注阿托品0.5 mg。入室后采用多功能系統(tǒng)監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心率、心電圖和脈搏血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo):芬太尼3～5 μg/kg、異 丙 酚 1 ～ 2 mg/kg 和 維 庫 溴 銨0.1 mg/kg，靜脈注射。麻醉維持:七氟醚吸入、瑞芬太尼8～16 μg/(kg·h)靜脈持續(xù)泵控輸注。術(shù)中根據(jù)需要，間斷靜注維庫溴銨維持肌松。60例患者隨機平均分為3組，即負(fù)荷量5 μg組(A組)、負(fù)荷量10 μg組(B組)和負(fù)荷量20 μg組(C組)，每組20例。分別于手術(shù)結(jié)束前30 min給予不同的負(fù)荷劑量。三組患者的性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時間、麻醉用藥量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。手術(shù)結(jié)束后將患者送往麻醉恢復(fù)室，患者自主呼吸和神志恢復(fù)滿意后拔除氣管導(dǎo)管，并連接PCIA泵(珠海福尼亞術(shù)后鎮(zhèn)痛泵)。PCIA藥物配方:2 μg/kg舒芬太尼+生理鹽水+昂丹司瓊6 mg，總量100 mL。設(shè)定背景量2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlled analgesia，PCA)量2 mL/次，鎖定時間15 min。記錄術(shù)后 1、4、12、24和48 h的疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分、PCA 按壓次數(shù)、并發(fā)癥和患者滿意度等。

1.3 觀察指標(biāo) (1)疼痛評分:采用VAS法(0:完全無痛;10:難以忍受的疼痛。VAS 0～3分:術(shù)后靜臥時無痛，活動、咳嗽或深呼吸時伴有輕痛;VAS 4～6分:術(shù)后靜臥時感微痛，咳嗽或深呼吸疼痛加重，需PCA補加鎮(zhèn)痛藥量;VAS＞7分:術(shù)后靜臥時持續(xù)疼痛，咳嗽或活動疼痛難忍，需改變給藥條件或鎮(zhèn)痛方法)［1］，記錄術(shù)后1、4、12、24和48 h的疼痛評分。(2)鎮(zhèn)靜評分:采用Ramsay評分法(1分:煩躁不安;2分:安靜合作;3分:嗜睡，能聽從指令;4分:對外界呼喚反應(yīng)敏捷;5分:睡眠，對呼喚反應(yīng)遲鈍;6分:深睡，對呼喚無反應(yīng))［1］，記錄術(shù)后 1、4、12、24 和 48 h 各時點的鎮(zhèn)靜評分。(3)PCA按壓次數(shù):記錄各時點(0 ～4 h、4 ～8 h、8 ～12 h、12 ～24 h、24 ～48 h)患者的PCA按壓次數(shù)。(4)生命體征:持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)等。(5)不良反應(yīng):包括嗜睡、呼吸抑制(RR＜10次/min或SpO2＜90%)、惡心嘔吐、腹脹、尿潴留、低血壓、皮膚瘙癢。(6)患者總體滿意度:術(shù)后72 h，患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛進行綜合評價，分為3級:滿意、基本滿意、不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)以±s表示，數(shù)據(jù)比較采用方差分析和t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組疼痛、鎮(zhèn)靜評分 術(shù)后1 h和4 h，B組和C組的疼痛評分明顯低于A組(P＜0.05)，C組雖低于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后12、24和48 h，三組的疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1 h和4 h，鎮(zhèn)靜評分C組明顯高于A組和B組(P＜0.05)，B組雖高于A組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后4、12、24和48 h，三組的鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 三組各時點PCA按壓次數(shù)比較 見表2。

表1 三組術(shù)后各時間點疼痛及鎮(zhèn)靜評分

表2 三組各時點PCA需求次數(shù)比較(±s)

表2 三組各時點PCA需求次數(shù)比較(±s)

注:*與A組比較，P＜0.05

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2.3 三組不良反應(yīng)比較 全部病例均未發(fā)生明顯的呼吸抑制、低血壓、皮膚瘙癢及尿潴留。C組惡心嘔吐、嗜睡及腹脹顯著高于 A、B組(P＜0.05);A組、B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 三組術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

2.4 三組滿意度比較 A組、B組、C組的術(shù)后72 h滿意度分別為55%(11/20)、70%(14/20)、75%(15/20)，B、C組明顯高于A組(P＜0.05)。

3 討論

術(shù)后疼痛可以引起機體釋放兒茶酚胺、醛固酮及腎素-血管緊張素等內(nèi)源性物質(zhì)。這些激素能促進心率加快，全身血管阻力增大，心臟負(fù)荷增大，導(dǎo)致高血壓、心動過速及心肌局部缺血，甚至發(fā)生心、腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛勢在必行［2］。PCIA不但可以減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)［3-4］，而且由于其無痛，患者可以早日下床活動，有利于術(shù)后腸道恢復(fù)。但腹部手術(shù)后，手術(shù)切口的疼痛常常影響患者的呼吸運動，甚至有可能限制呼吸，不利于患者術(shù)后痰液的排出，也可能導(dǎo)致肺部感染。加之鎮(zhèn)痛藥物呼吸抑制等副作用較多，因此，選擇合適的鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛方法更為重要。

舒芬太尼是一種新合成的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，是μ阿片受體高選擇性激動劑［5-6］。鎮(zhèn)痛效價是芬太尼的5～10倍［7-8］。與等效劑量的芬太尼比較，舒芬太尼具有起效快、安全性高、心血管系統(tǒng)影響小、無明顯呼吸抑制等優(yōu)點［9-12］。在國外已廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持及術(shù)后鎮(zhèn)痛［13-14］。是患者術(shù)后PCIA較為理想的鎮(zhèn)痛藥，并廣泛應(yīng)用于臨床［15-16］。而昂丹司瓊為5-HT3受體拮抗藥，能有效降低術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中的惡心嘔吐的發(fā)生率及程度。

舒芬太尼單獨用于患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，能獲得較為滿意的鎮(zhèn)痛效果，且副作用較少［17］。研究結(jié)果表明，B組和C組術(shù)后VAS評分較為滿意，即術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。在術(shù)后早期(術(shù)后1、4 h)C組和B組鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于A組，而且C組優(yōu)于B組。說明舒芬太尼負(fù)荷劑量加大，在術(shù)后早期可強化鎮(zhèn)痛作用，有效緩解術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量和不良反應(yīng)。另一方面，術(shù)后12、24和48 h，三組疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示負(fù)荷劑量鎮(zhèn)痛作用有限，對術(shù)后長時間(≥12 h)鎮(zhèn)痛無明顯強化作用。另外，舒芬太尼最突出的不良反應(yīng)是鎮(zhèn)靜，本研究結(jié)果也顯示，C組術(shù)后4 h內(nèi)Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于A、B組(P＜0.05)，尤其是術(shù)后6 h內(nèi)，甚至?xí)霈F(xiàn)鎮(zhèn)靜過度現(xiàn)象。惡心嘔吐等不良反應(yīng)是限制術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)展的主要障礙，有些患者對惡心嘔吐的耐受力甚至低于疼痛［18］。本研究中沒有患者因難以耐受惡心嘔吐而終止PCIA，提示舒芬太尼PCIA負(fù)荷劑量合適的情況下較少引起惡心嘔吐。C組惡心嘔吐發(fā)生率較高，也是我們不提倡這個方案的主要原因之一。以往的研究發(fā)現(xiàn)，腹部手術(shù)后患者單劑量靜注舒芬太尼10 μg后，SpO2沒有明顯下降，30 min后未表現(xiàn)出潮氣量下降、呼吸頻率減慢、呼氣末二氧化碳分壓升高等呼吸抑制現(xiàn)象，更肯定了10 μg這個負(fù)荷劑量的安全性與最佳性［19-20］。腹脹是術(shù)后不適癥狀之一，而且腹部手術(shù)患者不排氣時往往要限制進食［21］。本研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼 PCIA患者腹脹的發(fā)生率為15% ～30%，而且與舒芬太尼負(fù)荷劑量相關(guān)。阿片類藥物干擾生理排尿功能，提高輸尿管平滑肌張力，使膀胱括約肌處于收縮狀態(tài)，對膀胱充盈的敏感性下降，導(dǎo)致尿潴留。舒芬太尼對生理排尿功能干擾較小，術(shù)后均未發(fā)生尿潴留。

本實驗研究表明，舒芬太尼用于患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束前給予10 μg的負(fù)荷劑量，不僅可起到極為滿意的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，顯著增加患者的滿意度，而且可以減少惡心嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)。綜上所述，舒芬太尼用于患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，給予10 μg的負(fù)荷劑量，可以獲得極為滿意的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且副作用更少，是胃腸外科患者較為理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。

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