高 偉，郭文斌

前哨淋巴結(Sontiel lymph nodes，SLN)是腫瘤發(fā)生區(qū)域淋巴結轉移的第一站。乳腺癌前哨淋巴結活檢(Sontiel lymph node biopsy，SLNB)技術通過對SLN狀態(tài)的判定，有助于腋窩分期，從而指導選擇性的腋窩淋巴結清掃，使SLN陰性乳腺癌患者避免腋窩淋巴結清除，降低了手術并發(fā)癥的發(fā)生率［1-6］。本研究采用納米碳(Carbon nanoparticle，CNP)混懸液作為示蹤劑染料，判斷SLN著色、轉移情況，探討其在行腋窩SLNB中的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至2012年6月我院收治的乳腺癌患者36例，術前均經空心針穿刺活組織檢查明確診斷為浸潤性乳腺癌，年齡24～68歲，平均52.3歲;入選病例滿足以下條件:(1)既往無腋窩手術史;(2)非炎性、哺乳期乳腺癌;(3)胸壁乳腺無放射治療史;(4)排除多中心病灶，均為單發(fā)病灶。腫塊位于左側20例，右側16例;腫瘤最大徑1.6～3.2 cm，平均2.4 cm;腫塊位于乳房外上象限15例，中央區(qū)5例，外下象限8例，內上象限5例，內下象限3例;T1 27例，T2 9例。腫瘤表皮均無破潰;術前體檢或超聲未發(fā)現腋窩有腫大淋巴結，影像學檢查未發(fā)現遠處轉移。

1.2 CNP行腋窩淋巴結示蹤方法 術前30 min，先用1 mL注射器抽取1支CNP混懸液(每支50 mg/mL，重慶萊美藥業(yè)股份有限公司)，于乳暈周圍分4點皮下均勻注射，每點0.1 mL即可，然后輕輕按摩注射部位3 min。

1.3 手術方式 術中沿腋折線稍下方近胸大肌外側緣處做斜形或弧形切口約3～4 cm，切開皮膚、皮下并進行分離，找到黑染淋巴管，追蹤此方向解剖至黑染的第一站淋巴結，將其完整切除，將此確定為SLN(圖A、B)，然后常規(guī)行腋窩廓清手術。將未染色的淋巴結標記為非前哨淋巴結(nSLN)。

1.4 病理檢查 包括SLN在內的所有淋巴結均行石蠟病理切片，常規(guī)行蘇木精-伊紅(HE)染色，未行免疫組織化學檢查。

2 結果

全組患者均在術前20～30 min乳暈皮下注射了CNP示蹤劑，腋窩黑染淋巴結確定為SLN，共有34例檢出 SLN，SLN檢出率為94.4%(34/36)，2例腋窩未找到SLN，其中1例內乳方向見黑染淋巴管，另1例未見染色淋巴管且腋窩亦無黑染淋巴結。34例共檢出SLN 62枚，平均每例患者檢出1.82枚。術后病理檢查有15例腋窩淋巴結為陽性，14例SLN活檢陽性，1例SLN為假陰性，假陰性率6.6%(1/15)。對腋窩淋巴結預測的準確率為91.6%(33/36)，靈敏度為 93.3%(14/15)，假陽性率為0。

圖A 淋巴管及淋巴結黑染后清晰可見，黑染淋巴結為SLN

圖B 腋窩清除的黑染SLN

3 討論

SLNB用于早期乳腺癌腋窩淋巴結分期已被廣泛認可［7-10］，目前該技術主要有染料法、放射性核素示蹤法以及聯(lián)合上述2種方法進行檢測。傳統(tǒng)的染料亞甲藍、異硫蘭等能被毛細血管吸收，代謝快，染色時間較短，需要術者在較短時間內對SLN做出準確判斷并快速切除，這對術者的手術技巧要求高，初學者學習、掌握的難度增大，不利于普及。CNP是由普通活性碳經過技術處理制成的直徑為21 nm的光滑碳顆粒，加助懸劑聚乙烯吡咯烷酮和生理鹽水后最終制成黑色混懸液［11-13］。CNP在混懸液中以平均直徑150 nm的團粒形式存在。由于毛細血管內皮細胞間隙為30～50 nm，基底膜發(fā)育較完全，CNP基本不進入血管。而毛細淋巴管內皮細胞呈疊瓦狀排列，間隙達100～500 nm，且基底膜發(fā)育不完全，CNP可迅速經淋巴管聚集于淋巴結，使淋巴結染成黑色，實現區(qū)域淋巴結的活體示蹤。同時，組織間隙的靜水壓力大于毛細淋巴管，故CNP不會進入組織間隙造成局部組織黑染。因此，CNP彌補了傳統(tǒng)亞甲藍作為示蹤劑的許多缺點，CNP染色特異性強、顯影迅速、使用簡便、安全無污染、對人體無害，更重要的是其具有染色停留時間長的特點，從而避免了亞甲藍容易濾過SLN的弱點。

CNP早已經被廣泛應用于胃癌、腸癌等根治手術中的淋巴結示蹤［14-15］，且無不良反應報道。

本組資料顯示，應用CNP作為示蹤劑進行腋窩SLN，能準確反映乳腺癌腋窩淋巴結狀態(tài)，SLN檢查的陽性率與腋窩轉移的實際情況高度一致，假陰性率低(6.6%)。有研究表明，對于位于外上象限較大腫瘤容易壓迫阻塞淋巴管，或淋巴管形成癌栓者，影響CNP混懸液注射液進入外側組淋巴系統(tǒng)，使SLN無法黑染，造成腋窩部位無法找到SLN。本組1例未找到SLN者為腫塊位于外上象限，且腫塊為T2者。故對于腫塊位于外上象限且腫塊較大或存在淋巴管癌栓者，SLN檢查率可能有所下降。另外1例僅見黑染淋巴管且朝向內乳方向，可能染料注入乳腺實質內引流到內乳淋巴結或該患者的SLN為內乳淋巴結。

本組的CNP為采用乳暈周圍皮下注射，準確率及靈敏度很好，提示乳暈周圍注射CNP是一個極好的腋窩淋巴結示蹤方法。由于本研究未采用腫塊周圍注射途徑，故尚難比較兩種注射途徑的差異。

綜上所述，納米碳混懸液注射液作為第一個獲國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的第三代特異性示蹤劑對于臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌進行腋窩SLNB，能準確反映腋窩淋巴結轉移狀態(tài)，應用CNP行SLNB，具有操作簡便、用量少、定位準確、特異性強、染色時間長的特點，可減少乳腺癌手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生，改善術后生存質量。

:

［1］Krag DN，Anderson SJ，Julian TB，et al.Sentinel lymph node resection compare with conventional axillary lymph node dissection in clinical node negative patients with breast cancer:overall survival findings from NSABP B-32 randomized phase 3 trial［J］.Lancet Oncol，2010，11(10):927-933.

［2］Chen JJ，Yang BL，Chen JY，et al.A prospective comparison of molecular assy and touch imprint cytology for intraoperative evaluation of sentinel lymph nodes［J］.Chin M J，2011，124(4):491-497.

［3］Seok JW，Choi YS，Chong S，et al.Sentinel lymph node identification with radiopharmaceuticals in patients with breast cancer:a comparison of 99m Tc-tin colloid and 99m Tc-phytate efficiency［J］.Breast Cancer Res Treat，2010，122(2):453-457.

［4］Tada K，Oglya A，Kimura K，et al.Ductal carcinoma in situ and sentinel lymph node metastasis in breast cancer［J］.World J Surg Oncol，2010，76(8):6-16.

［5］Straver ME，Meijinen P，Van Tienhoven G，et al.Sentinel node identification rate and nodal involvement in the EORTC(10981-22023)AMAROS trail［J］.Ann Surg Oncol，2010，17(16):1854-1861.

［6］Boler DE，Ulras C，Ince U，et al.Factors predicting non-sentinel lymph node involvement in breast cancer patients with sentinel lymph node metastases［J］.The Breast，2012，21(4):518-523.

［7］Straver ME，Meijinen P，Van Tienhoven G，et al.Role of axillary clearance after a tumor-poitive sentinel node in the administration of adjuvant therapy in early breast cacer［J］.Clin Oncol，2010:28(5):731-737.

［8］Veronesi U，Viale G，Paganelli G，et al.sentinel node biopsy in breast cancer:ten-year results of a randomized controlled study［J］.Ann Surg，2010，251(3):595-600.

［9］Erb KM，Julian TB.Completion of axillary dissection for a positive sentinel node:necessary or not［J］.Curr Oncol Repm，2009，11(1):15-20.

［10］Giulianno AE，Hunt KK，Baliman KV，et al.Axillary dissection vs no axillary a randomized clinical trial［J］.JAMA，2011，305(4):569-575.

［11］瞿歡，張亞男，陳衛(wèi)東.納米碳在乳腺癌前哨淋巴結示蹤的實驗研究［J］.中國普通外科雜志，2010，5(19):489-492.

［12］瞿歡，張亞男.納米碳在乳腺癌治療中的應用［J］.中國普通外科雜志，2009，5(18):495-497.

［13］范林軍，鐘玲，郭德玉，等.納米碳對乳腺癌腋窩淋巴結示蹤效果及安全性的初步研究［J］.中華乳腺病雜志(電子版)，2010，4(3):313-321.

［14］雷建，黃均強，胡明，等.活性炭示蹤指導進展期胃癌手術淋巴結清除的意義［J］.南嶺現代臨床外科，2008，8(3):187-188.

［15］于永楊，王存，鄭陽春，等.比較研究納米碳示蹤劑在低位直腸癌淋巴結清除及病理檢查中的應用價值［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2008，15(5):358-363.