陳 王，李銘雄，吳天然，葉若凡

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院，福建 泉州362000）

脛腓骨骨折在全身長骨骨折中發(fā)生率最高，約占10%［1］，其治療方法有石膏固定、跟骨牽引、鋼板固定、外固定架固定和髓內(nèi)固定。2010年1月—2012年8月，我科共治療脛骨下段骨折66例，其中32例采用孟氏架外固定，34例采用鋼板內(nèi)固定，筆者對2種方法的臨床療效進(jìn)行對比，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組共有完整隨訪資料患者66例，男48例，女18例；閉合性骨折51例，開放性骨折15例；均無合并重要神經(jīng)、血管損傷；年齡15～73歲，平均（42.64±13.73）歲；骨折AO分型：A型56例，B型10例，C型0例。采用同期非隨機(jī)對照原則分為孟氏架組和鋼板組，其中孟氏架組32例，鋼板組34例。2組年齡、性別及骨折AO分型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

n AO分型組別孟氏架組鋼板組男32 34 A型2 8 28 B型46 C型00 24 24女81 0年齡/歲41.53±14.721）43.68±12.87

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 孟氏架組 采用仰臥位，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉。一助手握小腿遠(yuǎn)端，一助手握膝關(guān)節(jié)做對抗?fàn)恳?。橫斷骨折、粉碎性骨折，術(shù)者用端提擠按等手法進(jìn)行整復(fù)，C型臂X光機(jī)透視骨折端對位滿意后，骨折端先交叉克氏針固定；斜行或螺旋型骨折，用經(jīng)皮鉗夾輔助復(fù)位，經(jīng)C型臂X光機(jī)透視證實骨折端對位良好后，暫時保留經(jīng)皮鉗夾做臨時固定。自內(nèi)踝上方送入直徑3.0～3.5 mm自制克氏針（針尖已預(yù)先磨制成斜面，針體預(yù)彎成弧形）至脛骨遠(yuǎn)近骨折節(jié)髓腔內(nèi)作髓內(nèi)固定；接著取直徑3.5 mm克氏針自脛骨結(jié)節(jié)向外旁開2 cm鉆入脛骨，C型臂X光機(jī)透視定位下使克氏針與脛骨平臺平行；另取一枚直徑3.5 mm克氏針自外踝上方3～6 cm范圍腓骨前緣鉆入脛骨遠(yuǎn)端，C型臂X光機(jī)透視定位下使克氏針與踝關(guān)節(jié)水平間隙平行。安裝孟氏架：將上述2枚平行克氏針固定，調(diào)節(jié)支撐桿上的伸縮螺母，根據(jù)需要加壓或延長，C型臂X光機(jī)透視確認(rèn)下骨折端對位對線良好后，撤除經(jīng)皮鉗夾。典型病例X線片見圖1。

圖1 患者謝某某右脛骨下段螺旋型骨折X線片

2.1.2 鋼板組 采用仰臥位，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉。如合并腓骨下段骨折，先行腓骨切開復(fù)位，以重建鋼板或解剖型鋼板固定；腓骨上段和中段骨折，不行內(nèi)固定。接著采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）固定脛骨：做內(nèi)踝上方弧形切口，約3 cm，逐層暴露至脛骨內(nèi)側(cè)骨面，不剝離骨膜；于深筋膜下骨膜外用骨膜剝離器分離軟組織，形成一個軟組織隧道；經(jīng)此隧道插入內(nèi)側(cè)解剖型鋼板或鎖定鋼板；對骨折端進(jìn)行間接復(fù)位，透視下骨折對位滿意后，經(jīng)皮打入螺釘，關(guān)閉手術(shù)切口。典型病例X線片見圖2。

2.2 術(shù)后管理

圖2 患者黃某某左脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折X線片

2.2.1 孟氏架組 術(shù)后無使用抗生素，抬高患肢以有利于腫脹消退，術(shù)后麻醉消退后即可行足趾及膝、踝關(guān)節(jié)主動活動。術(shù)后第2天拍攝脛腓骨全長正側(cè)位X線片。術(shù)后骨折端如果解剖對位，2周負(fù)重行走；骨折端功能對位，術(shù)后4～6周負(fù)重行走；粉碎性骨折，術(shù)后8周負(fù)重行走。術(shù)后2周、4周、8周、12周復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況拆除外支架及取出有限內(nèi)固定。

2.2.2 鋼板組 術(shù)后48 h使用抗生素。麻醉消退后即可行足趾及膝、踝關(guān)節(jié)主動活動。術(shù)后第2天拍攝脛腓骨全長正側(cè)位X線片。隨訪X線片顯示骨折端有骨痂生長時開始負(fù)重行走。術(shù)后1年半，根據(jù)骨折愈合情況取出鋼板螺釘。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料數(shù)據(jù)以±s表示，2組患者年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、臨床愈合時間的比較采用t檢驗，性別、骨折分型、優(yōu)良率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

3 結(jié) 果

3.1 2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院天數(shù)及住院費(fèi)用比較 見表2。

表2 2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院天數(shù)及住院費(fèi)用比較（±s）

表2 2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院天數(shù)及住院費(fèi)用比較（±s）

注：與鋼板組比較，1）P＜0.05。

組別孟氏架組鋼板組手術(shù)時間/min 59.22±13.141）124.41±41.06術(shù)中出血量/mL 18.44±8.471）189.71±83.28住院天數(shù)/d 16.78±5.271）20.65±9.30住院費(fèi)用/元9774.03±2084.771）24078.62±7101.66

3.2 2組下地負(fù)重時間、骨折臨床愈合時間及療效比較 前2個指標(biāo)2組比較，孟氏架組少于鋼板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。臨床療效采用Johner-Wruhs評價標(biāo)準(zhǔn)［2］，2組比較，優(yōu)良率接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組下地負(fù)重時間、骨折臨床愈合時間及療效比較（±s）

表3 2組下地負(fù)重時間、骨折臨床愈合時間及療效比較（±s）

注：與鋼板組比較，1）P＜0.01。

組別孟氏架組鋼板組下地負(fù)重時間/周3.84±1.371）13.18±2.53骨折臨床愈合時間/周9.87±1.601）17.09±3.36療效評價24 26優(yōu)良65中23差00優(yōu)良率/%93.75 91.17

3.3 2組并發(fā)癥比較2組患者隨訪時間8～24個月，平均（12.25±1.32）個月。孟氏架組有1例針眼感染，鋼板組有2例傷口感染，經(jīng)換藥及抗感染治療后均治愈；孟氏架組有1例出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?，?jīng)調(diào)整外支架固定后骨折端未出現(xiàn)再移位，鋼板組未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動；鋼板組有1例出現(xiàn)骨不連，經(jīng)再次手術(shù)取自體髂骨植骨后骨折愈合，孟氏架組未出現(xiàn)骨不連。2組的并發(fā)癥總發(fā)生率分別為6.3%和8.8%，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2組并發(fā)癥比較（n，%）

4 討 論

4.1 常見的治療方法 脛骨下段骨折臨床上有多種治療方法，其中，傳統(tǒng)手法復(fù)位小夾板或石膏外固定或跟骨牽引治療不能有效維持骨折端良好復(fù)位，骨折端易錯位，且固定時間長，不利于功能鍛煉。脛骨干骨折，多數(shù)學(xué)者傾向于帶鎖髓內(nèi)針固定，但對于下段骨折，遠(yuǎn)側(cè)小于5 cm的骨折不適合帶鎖髓內(nèi)針固定［3］。此類骨折，利用解剖型鋼板或加壓鋼板比較合適［4］。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)［5］為骨折治療帶來了全新的理念，取得良好療效。利用合理的復(fù)位技術(shù)，盡量保護(hù)骨折部位的血運(yùn)，強(qiáng)調(diào)有效地固定而非堅強(qiáng)固定，以達(dá)到骨折合理的生理固定，即為骨折的生物學(xué)固定生物接骨術(shù)（biologicalosteo-sythesis，BO）原則。自1997年Krettek等首先報道MIPPO技術(shù)后，這一技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于四肢骨折的治療中，并取得了良好的臨床效果，其中應(yīng)用最多的是脛骨骨折［6，7］。

4.2 孟氏架的特點(diǎn) 孟氏架是中國中醫(yī)科學(xué)院骨傷研究所孟和教授根據(jù)生物力學(xué)原理發(fā)明的一種骨折復(fù)位固定器［8］，其基本結(jié)構(gòu)可分為兩部分：軸向牽引加壓部分和橫向復(fù)位固定部分。軸向部分是主體機(jī)構(gòu)，它有兩根可調(diào)支撐桿與兩個半環(huán)形托板連接而成；一端用螺母固定，另一端用伸縮螺母連接；在半環(huán)形托板上的滑槽中各裝置一對克氏針插座，當(dāng)同步旋動兩個可調(diào)螺母時，固定在與其相連的托板上的克氏針將隨之軸向移動。橫向部分是附加結(jié)構(gòu)，它由兩個其上各裝有多個可調(diào)加壓板的滑軌用L行鉤套接在支撐桿上。它的設(shè)計完全符合外固定器的設(shè)計和使用要求。

4.3 孟氏架治療脛骨下段骨折的優(yōu)點(diǎn) ①操作簡單：本法首先建立在手法整復(fù)基礎(chǔ)上，斜形或螺旋形骨折借助鉗夾輔助復(fù)位，使難復(fù)性骨折閉合復(fù)位變得簡單易行，大大彌補(bǔ)了單純靠手法整復(fù)之不足，從而避免了復(fù)雜的切開復(fù)位。本組病例，手術(shù)操作時間明顯比鋼板組短。②創(chuàng)傷小：本法不切開，不用剝離骨膜，更不用破壞髓腔的微循環(huán)，最大程度地保護(hù)骨折斷端及周圍組織的血供，為骨折愈合提供良好的生物環(huán)境；且安裝孟氏架的上下兩枚克氏針遠(yuǎn)離骨折端，對骨折端的血運(yùn)不產(chǎn)生干擾；手術(shù)操作僅有數(shù)個針眼，術(shù)中出血量極少。③固定牢靠：閉合復(fù)位后骨折端交叉克氏針固定或髓內(nèi)自制克氏針固定，通過髓內(nèi)“三點(diǎn)支撐”使骨折端保持相對穩(wěn)定性，起到“內(nèi)夾板”固定作用。結(jié)合孟氏架對骨折端起牽引或加壓固定作用，并可控制骨折端的內(nèi)外成角、短縮和旋轉(zhuǎn)移位。二者有機(jī)結(jié)合，內(nèi)外固定，使骨折端相對穩(wěn)定，可早期行膝、踝關(guān)節(jié)活動及下地負(fù)重行走。與鋼板組比較，下地負(fù)重時間明顯提前，可避免廢用性骨質(zhì)疏松。④彈性固定，骨折愈合快：孟氏架結(jié)合克氏針固定屬非堅強(qiáng)內(nèi)固定，避免堅強(qiáng)固定時的應(yīng)力遮擋。因其彈性固定，可使鍛煉過程中骨斷端獲得生理應(yīng)力，刺激了成骨活性物質(zhì)，促進(jìn)了骨折的早日愈合，符合現(xiàn)代骨折治療原則［9］。本組病例與鋼板組比較，愈合時間明顯縮短，且未出現(xiàn)骨不連。⑤住院時間短，治療費(fèi)用少：因為孟氏架固定不需等肢體腫脹消退即可手術(shù)治療，大多數(shù)情況可急診手術(shù)，縮短了鋼板固定的術(shù)前等待時間，住院時間平均縮短4 d。固定材料價格低廉，明顯減少住院費(fèi)用。

4.4 常見的并發(fā)癥及處理 外支架常見并發(fā)癥是針道感染，部分患者為護(hù)理不當(dāng)造成；另外與克氏針鉆入骨質(zhì)時高速旋轉(zhuǎn)造成周圍組織燙傷有關(guān)；針眼無松解、張力過大也是感染的一個重要原因。對于穿針外固定療法產(chǎn)生的感染問題，我們已詳細(xì)分析了其產(chǎn)生的原因，并提出對策［10］，將并發(fā)癥降低到最少。因為克氏針本身沒有螺紋，孟氏架固定術(shù)后在功能鍛煉、自身肢體移動、翻身或碰撞等，均可引起克氏針?biāo)蓜印ｄ摪骞潭ǔ霈F(xiàn)骨不連時，可按骨不連相應(yīng)處理。

從本研究可以看出，孟氏架外固定治療脛骨下段骨折，符合生物學(xué)固定原則，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、骨折愈合快、功能恢復(fù)好、治療費(fèi)用低以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效滿意，是脛骨下段骨折的有效治療方法。

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