陳 皋

云南省西雙版納州人民醫(yī)院兒科，云南 景洪 666100

過敏性咳嗽又稱咳嗽變異性哮喘 (cough variant asthma，cva)，屬于變態(tài)反應(yīng)性疾病，有氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性特征，它是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘，是兒童亞急性咳嗽和慢性咳嗽的主要原因之一。該病發(fā)病率呈逐步上升趨勢，若不及時控制，可反復(fù)發(fā)作，甚至發(fā)展為典型的支氣管哮喘，影響患兒的學(xué)習(xí)和起居生活。我院2011年6月至2012年12月門診診治的60例過敏性咳嗽患兒，經(jīng)運(yùn)用孟魯司特納聯(lián)合匹多莫德口服方法治療該病取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組均符合兒童過敏性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男25例，女35例，年齡3歲～7歲32例，7歲～13歲28例。病史1個月26例，2個月24例，3個月10例。有哮喘家族史15例，過敏性鼻炎28例，曾有濕疹17例。60例患兒臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽，且為干咳，無痰或少痰。均清晨或夜間咳嗽明顯，通常運(yùn)動過后或受冷空氣刺激后咳嗽加重。未見呼吸困難，喘息，肺部聽診無啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查其中嗜酸性粒細(xì)胞增高32例，X線胸片檢查肺紋理增多40例。并且均使用抗生素治療無效。隨機(jī)分為對照組和治療組，每組30例。兩組患兒在性別、年齡、病程及臨床癥狀方面比較無差異，具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒均給予抗感染等基礎(chǔ)治療，其中對照組單一給予口服孟魯司特納咀嚼片 (四川大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20064828)每晚睡前口服一次，3歲～5歲服用4mg，6歲～13歲服用5 mg。治療組在對照組基礎(chǔ)上加口服匹多莫德分散片 (北京朗依制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060718)400mg/次，2次/日，2周后改為1次/日。兩種藥物療程均為12周。

1.3 療效判斷 從治療開始觀察2周，每周復(fù)診一次，觀察咳嗽消失時間。隨后電話隨訪觀察3個月內(nèi)咳嗽復(fù)發(fā)情況。顯效:用藥2周內(nèi)咳嗽消失，無夜間或清晨咳嗽，咳嗽3個月內(nèi)無復(fù)發(fā);有效:2周后咳嗽明顯減弱，偶有夜間或清晨咳嗽，咳嗽3個月內(nèi)復(fù)發(fā)1次;無效:用藥2周以上咳嗽無明顯減輕，夜間或清晨仍有咳嗽[2]。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療組總有效率93.3%，對照組總有效率83.3%，P＜0.05，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳如表1。

表1 兩組臨床療效比較[例 (%)]

2.2 依從性 所有顯效及有效患兒均按規(guī)定完成12周治療，無1人中途退出或不堅(jiān)持規(guī)律用藥。

2.3 不良反應(yīng) 觀察對象中有2例患兒在服用孟魯司特納咀嚼片2天后出現(xiàn)頭痛、惡心，3天后緩解，繼續(xù)按療程應(yīng)用，未再出現(xiàn)頭痛及其他不良反應(yīng)。余患兒在服藥期間均無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

兒童過敏性咳嗽是以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)、不伴明顯喘息的特殊類型哮喘，是兒童慢性咳嗽的主要原因之一。屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，一般抗感染治療無效，其發(fā)病原因復(fù)雜，有遺傳因素﹑感染因素﹑環(huán)境氣候及藥物﹑食物過敏等。關(guān)于小兒CVA發(fā)病機(jī)制目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它與典型哮喘的發(fā)病機(jī)制相同，均屬于以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主的氣道變態(tài)反應(yīng)性炎癥，涉及的其它炎癥細(xì)胞還包括淋巴細(xì)胞﹑肥大細(xì)胞﹑巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞。結(jié)構(gòu)細(xì)胞也參與了氣道炎癥，包括平滑肌細(xì)胞﹑氣道上皮細(xì)胞﹑成纖維細(xì)胞﹑纖維母細(xì)胞及氣道神經(jīng)細(xì)胞。上述細(xì)胞可釋放多種炎性介質(zhì)參與氣道炎癥的發(fā)生﹑發(fā)展，如一氧化氮﹑半胱氨酰白三烯﹑組胺﹑前列腺素及各種細(xì)胞因子和趨化因子。導(dǎo)致氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)性，但比典型哮喘程度輕，氣道痙攣較輕，主要累及中﹑大氣管。持續(xù)存在的氣道炎癥使大氣道黏膜上皮受損，使在上皮細(xì)胞間緊密結(jié)合下的迷走神經(jīng)末梢感受器暴露，并易受到激惹，使得氣道上皮下的咳嗽受體閾值降低，更易出現(xiàn)咳嗽。夜間迷走神經(jīng)張力增高，可導(dǎo)致咳嗽加重。由于CVA的氣道高反應(yīng)性較低，因此CVA只有咳嗽而沒有喘息。

臨床上兒童過敏性咳嗽的常規(guī)治療是在發(fā)作期間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入，輔以抗過敏、抗感染藥物及對癥處理。但糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)發(fā)生率高且嚴(yán)重，不易被患兒家長接受。孟魯司特納是新一代的白三烯受體拮抗劑，有報(bào)道白三烯對支氣管平滑肌收縮作用是組胺的1000倍，是乙酰膽堿的1000～10000倍，并且持續(xù)的時間長，并可增加黏液糖蛋白的分泌，促進(jìn)黏液栓的形成，加重支氣管阻塞，加劇咳嗽發(fā)作。孟魯司特納能特異性抑制半胱氨酰白三烯受體，誘導(dǎo)Th1細(xì)胞分化﹑成熟，促進(jìn)其細(xì)胞因子IFN–γ的表達(dá)，且能抑制Th2細(xì)胞分化﹑成熟及其細(xì)胞因子IL–4的產(chǎn)生，促進(jìn)Th1/Th2細(xì)胞趨向平衡，抑制嗜酸粒細(xì)胞活化﹑增殖﹑分化，減少IgE的合成從而阻止變態(tài)反應(yīng)性炎癥的發(fā)生[3]，減少氣道阻塞，同時可補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素所不能覆蓋的那部分抗炎作用。它為非激素類抗炎藥，對重要器官和系統(tǒng)無明顯不良反應(yīng)，其口感好，副作用少，大大提高了兒童治療的依從性和耐受性。能很好解決激素吸入治療中兒童使用吸入器困難，吸入劑量不恒定，依從性低等問題。另外其起效速度快，應(yīng)用后咳嗽癥狀迅速改善，首劑后即接近最大療效，有效地控制過敏性咳嗽發(fā)作。匹多莫德是一種人工合成的高純度二肽，是唯一一種具有口服生物活性的免疫促進(jìn)劑，既能促進(jìn)非特異性免疫反應(yīng)，又能促進(jìn)特異性免疫反應(yīng)。眾多研究認(rèn)為過敏性咳嗽的發(fā)作與CD4+/CD8+失衡有密切關(guān)系[4]，并提出將CD4+作為治療免疫調(diào)節(jié)的一個靶點(diǎn)。匹多莫德可促進(jìn)巨嗜細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的吞噬活性，提高其趨化性:激活自然殺傷細(xì)胞，促進(jìn)有絲分裂原引起的淋巴細(xì)胞增殖，使免疫功能低下時的輔助性T細(xì)胞 (CD4+)與抑制性T細(xì)胞 (CD8+)的比值升高﹑恢復(fù)正常，通過誘導(dǎo)IL–2和γ干擾素，增強(qiáng)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答反應(yīng)。過敏性咳嗽也是一種免疫功能紊亂的全身變態(tài)反應(yīng)疾病，氣道炎癥只是一種局部表現(xiàn)，吸入糖皮質(zhì)激素治療注重了局部抗炎而忽略了全身的調(diào)整，免疫治療很可能是彌補(bǔ)這一缺陷的重要途徑。由于呼吸道感染是兒童過敏性咳嗽發(fā)作的一個重要誘因，使用匹多莫德分散片可增強(qiáng)機(jī)體抗感染免疫能力，避免反復(fù)感染，減少咳嗽發(fā)作次數(shù)，縮短病程，減輕發(fā)作程度。

本文結(jié)果顯示孟魯司特納聯(lián)合匹多莫德治療過敏性咳嗽具有協(xié)同作用，能有效地控制咳嗽，減少反復(fù)發(fā)作，療效確切，安全方便，患兒依從性較好，可作為綜合防治兒童過敏性咳嗽的有效手段之一，值得推廣應(yīng)用。

[1]陳育智.兒童支氣管哮喘的診斷及治療[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:101～102.

[2]朱毅，陸麗華.孟魯斯特納治療小兒咳嗽變異性哮喘的療效觀察[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2009，4(16):259－260.

[3]王秀華，李晶，郭紅等.孟魯司特納對哮喘患兒外周血Th1/Th2細(xì)胞功能平衡的調(diào)節(jié)作用機(jī)制的研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(32):87.

[4]翟鳳馨，劉馨.匹多莫德對小兒支氣管哮喘的臨床療效觀察[J].中國生化藥物雜志，2011，32(2):152.