吳鳳霞 李 娜 程雅祺 王文靜 張 慧

(內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院腦彩超室 內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000)

國外報(bào)道，缺血性腦卒中30%是由頸動(dòng)脈病變引起的[1]。而頸動(dòng)脈重度狹窄主要原因是動(dòng)脈硬化斑塊形成，以中老年人多見。年輕人中可見頸內(nèi)動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎等。頸動(dòng)脈重度狹窄、顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支代償良好，可無特殊臨床癥狀和體征。當(dāng)側(cè)支循環(huán)建立不完善時(shí)，?？沙霈F(xiàn)反復(fù)TIA發(fā)作，表現(xiàn)同側(cè)一過性視覺障礙(黑曚)、頭痛、偏癱等。隨著外科治療手段的不斷發(fā)展，CEA已成為治療頸動(dòng)脈重度狹窄導(dǎo)致腦血管缺血性病變的重要手段。以往人們習(xí)慣選用數(shù)字減影血管造影(DSA)作為頸動(dòng)脈重度狹窄外科治療術(shù)前及術(shù)后缺血性腦血管病變評(píng)估的金指標(biāo)。隨著TCD、CDFI技術(shù)普遍應(yīng)用和檢查技術(shù)的進(jìn)一步完善，TCD、CDFI獨(dú)具無創(chuàng)性、可重復(fù)性、可操作性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)、方便、快捷等優(yōu)點(diǎn)的檢測手段已突顯其價(jià)值，可作為頸動(dòng)脈重度狹窄CEA術(shù)前篩查及術(shù)后手術(shù)療效評(píng)價(jià)的首選檢查方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2006年4月～2012年5月行CEA的38例頸動(dòng)脈重度狹窄患者，均以不同程度肢體麻木、無力、頭暈等缺血發(fā)作為主訴入院。其中男15例，女23例，年齡45～65(54.5±9.6)歲。高血壓(HT)、煙酒嗜好并存者10例，糖尿病(DM)、HT并存者15例，高脂血癥5例、冠心病(CHD)8例。臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體無力或麻木10例，前循環(huán)缺血28例(言語笨拙15例，一過性黑朦13例)。

1.2 TCD檢查方法 采用深圳德力凱公司生產(chǎn)的EMS－9B經(jīng)顱多普勒超聲檢測儀，檢測顱腦血管，探頭選擇2MHz脈沖多普勒，經(jīng)顳窗檢測雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)、大腦前動(dòng)脈(ACA)、大腦后動(dòng)脈(PCA)、頸內(nèi)動(dòng)脈終末端(ICA1);經(jīng)眼窗檢測頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段(CS)、眼動(dòng)脈(OA);經(jīng)枕窗探測椎動(dòng)脈(VA)、基底動(dòng)脈(BA)。常規(guī)檢測頻譜圖形、峰值、舒張期末流速、平均流速、搏動(dòng)指數(shù)。觀察頻譜形態(tài)、血流方向及聲頻。必要時(shí)做頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，觀察顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化及有無側(cè)支循環(huán)開放。

1.3 CDFI檢查方法 采用美國GE公司生產(chǎn)的LOGIQ S6彩色多普勒超聲診斷儀，檢測頸動(dòng)脈顱外段血管，選擇L10MHZ高頻探頭探查頸總動(dòng)脈(CCA)、頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、頸外動(dòng)脈(ECA)、頸總動(dòng)脈分叉處內(nèi)－中膜厚度，收縮期最大血流速度，舒張期末血流速度并觀察頸動(dòng)脈斑塊位置、形態(tài)、大小及回聲特點(diǎn)、頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致管腔狹窄，殘余管徑、原始管徑、狹窄率、狹窄段血流動(dòng)力學(xué)改變?；颊哐雠P位，頭部后仰，頭偏向檢查側(cè)對側(cè)，使頸部舒展便于探頭良好接觸。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)CDFI狹窄率判斷采用Jeffrey[2]、Ali[3]、NASCET[4]綜合標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)超聲檢測結(jié)果將頸動(dòng)脈病變程度分為4級(jí):0級(jí):內(nèi)膜正常，厚度＜1.0mm;Ⅰ級(jí):內(nèi)膜局限性增厚＜1.3mm，回聲增強(qiáng)，管腔規(guī)則;Ⅱ級(jí):內(nèi)膜局限性增厚 ＞1.3mm，回聲增強(qiáng)，管腔不規(guī)則;Ⅲ級(jí):內(nèi)膜增厚，且明顯凸入管腔的粥樣斑塊，伴鈣化、潰瘍或血栓附著或伴管腔狹窄。TCD對于支架術(shù)前顱內(nèi)動(dòng)脈腦血流檢測及側(cè)支循環(huán)建立血流動(dòng)力學(xué)特征判斷參照文獻(xiàn)[5～7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間對比采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前38例患者顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立 10例前交通支開放(ACoA)、患側(cè)后交通支開放(PCoA)、患側(cè)頸內(nèi)－外側(cè)支循環(huán)開放;16例患側(cè)PCoA、患側(cè)頸內(nèi)－外側(cè)支循環(huán)開放;12例患側(cè)PCoA側(cè)支循環(huán)開放。術(shù)前CDFI示狹窄段血流速度顯著增快，收縮期峰值血流速度(PSV)＞230cm/s，舒張期末血流速度(EDV) ＞100cm/s，ICA1PSV/ICA2PSV ＞4，殘余管徑 ＜1.5mm。斑塊處血流信號(hào)充盈缺損，可見五彩鑲嵌湍流信號(hào)，血流速度顯著增快。38例患者術(shù)前均行DSA檢查，示頸動(dòng)脈重度狹窄，接近閉塞2例。CEA術(shù)后，TCD、CDFI聯(lián)合檢測手術(shù)部位管徑明顯擴(kuò)張，均無明顯斑塊、血栓造成狹窄，血流通暢 。CDFI檢測狹窄范圍及狹窄率結(jié)果與DSA基本一致，見表1。

表1 38例38處頸動(dòng)脈狹窄程度的CDFI與DSA診斷結(jié)果對照

2.2 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查 患者頸動(dòng)脈狹窄解除，血流速度、管徑與術(shù)前比較，恢復(fù)正常。

2.3 術(shù)前、術(shù)后狹窄率、血流速度、管徑有顯著的差異性(P均＜0.01) ，見表2。

表2 CEA術(shù)前術(shù)后狹窄率、血流速度、管徑比較(±s)

表2 CEA術(shù)前術(shù)后狹窄率、血流速度、管徑比較(±s)

注:與術(shù)前比較*P ＜0.01

分類頸動(dòng)脈重度狹窄血管支數(shù)38處術(shù)前 術(shù)后t P CDFI狹窄率(%) 76.77 ±4.20 13.04 ±1.60*85.402 0.000 DSA 狹窄率(%) 75.37 ±3.99 11.64 ±1.74* 88.189 0.000血流速度 (cm/s) 276.86 ±33.91 98.98 ±5.52* 33.279 0.000血管內(nèi)徑 (mm) 1.45 ±0.05 4.61 ±0.23*－81.186 0.000

3 討論

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)是顱外段頸動(dòng)脈狹窄常用的、療效確切一種治療手段[7]?？山档皖i動(dòng)脈缺血性腦血管病發(fā)病率，在臨床上較廣泛使用。頸動(dòng)脈硬化與冠狀動(dòng)脈硬化是20世紀(jì)中葉以來發(fā)達(dá)國家人群導(dǎo)致病殘病死的主要原因。在我國，隨著生活水平的提高，人口老齡化，頸動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦血管病的發(fā)生率呈上升趨勢[8]。國內(nèi)外有許多研究報(bào)道了頸動(dòng)脈超聲檢測技術(shù)在臨床應(yīng)用價(jià)值，特別是可檢測出早期頸動(dòng)脈硬化病變的存在，使患者得到及時(shí)預(yù)防和治療，可以有效減少頸動(dòng)脈病變引起的缺血性腦血管病的發(fā)病率。

頸動(dòng)脈狹窄及閉塞是頸動(dòng)脈病變發(fā)展的嚴(yán)重階段。對于狹窄階段的頸動(dòng)脈病變，單純用藥治療不一定得到滿意的治療效果。頸動(dòng)脈狹窄＞70%將引起缺血性腦血管病的發(fā)生，外科治療效果明顯高于藥物治療。及時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄選擇有效的治療時(shí)機(jī)，是頸動(dòng)脈超聲的一項(xiàng)重要工作[9]。目前認(rèn)為，CAS＞60%有癥狀 和＞70%無癥狀的患者應(yīng)外科治療或介入治療。2002年美國放射年會(huì)超聲會(huì)議就CAS超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性達(dá)成共識(shí)，將頸動(dòng)脈狹窄分類為＜50%、50% ～69%、70% ～99%及接近閉塞、完全閉塞四級(jí)。CDFI不僅檢測斑塊性質(zhì)、大小，斑塊導(dǎo)致管腔狹窄，狹窄處殘余管徑及原始管徑，而且還能顯示頸動(dòng)脈狹窄近端血流速度明顯減慢，狹窄段血流速度顯著增快，狹窄遠(yuǎn)端血流速度可見低流速低波動(dòng)性改變的血流動(dòng)力學(xué)特征。因此，CDFI對頸動(dòng)脈重度狹窄術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)的改善有非常重要檢測意義。本研究中患側(cè)頸動(dòng)脈狹窄術(shù)前狹窄段流速由(276.86 ±33.91)cm/s，降低至術(shù)后(98.98 ± 5.52)cm/s(P ＜0.01)，管徑由術(shù)前(1.45 ±0.05)mm，恢復(fù)正常，為(4.61±0.23)mm(P ＜0.01)，DSA 管腔狹窄率(%)由術(shù)前(75.37 ±3.99)恢復(fù)到術(shù)后正常管徑，提示CDFI對頸動(dòng)脈重度狹窄診斷與DSA有很好的一致性。TCD用于顱外段頸動(dòng)脈重度狹窄時(shí)，顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變檢測。遠(yuǎn)端顱內(nèi)動(dòng)脈呈低灌注狀態(tài)，Willis環(huán)發(fā)育正常，顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立，本研究中三支開放10例，占26.3%，二支開放16例，占42.1%，一支開放的12例占31.6%，與DSA對比基本一致。本研究顯示，TCD、CDFI對于頸動(dòng)脈顱外段重度狹窄能做出術(shù)前準(zhǔn)確診斷及術(shù)后療效評(píng)價(jià)。臨床和TCD、CDFI結(jié)果，指出高水平的CDFI檢測結(jié)果可作為CEA的可靠依據(jù)，據(jù)臨床和CDFI結(jié)果，可以不做有創(chuàng)性的DSA檢測，即可實(shí)施CEA。

TCD、CDFI聯(lián)合檢測技術(shù)，是一種無創(chuàng)、可重復(fù)性、可操作性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)、快捷的檢查方法。DSA雖是一種檢測此病的金標(biāo)準(zhǔn)，但它是一種有創(chuàng)性的檢查，具有重復(fù)性、操作性差、費(fèi)用昂貴、檢查時(shí)間長并有4%的并發(fā)癥發(fā)生等缺點(diǎn)。TCD、CDFI聯(lián)合檢測診斷頸動(dòng)脈重度狹窄，是及時(shí)實(shí)施CEA治療頸動(dòng)脈重度狹窄的關(guān)鍵。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用TCD、CDFI聯(lián)合檢測技術(shù)篩查頸動(dòng)脈重度狹窄起到非常重要作用，可提供高質(zhì)量圖像顯示細(xì)節(jié)和精確的病變位置，能指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確了解實(shí)施CEA術(shù)前頸動(dòng)脈重度狹窄導(dǎo)致的缺血性腦血管病的血流動(dòng)力學(xué)改變，為臨床提供可靠CEA術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)信息和評(píng)價(jià)術(shù)后有效治療效果可靠的客觀影像學(xué)和動(dòng)力學(xué)依據(jù)。是頸動(dòng)脈重度狹窄引起的缺血性腦血管病CEA術(shù)前篩查及術(shù)后療效評(píng)價(jià)的重要的檢測方式。

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