李 亮

吉林省長(zhǎng)春市雙陽區(qū)醫(yī)院麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130600

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口及宮縮的劇烈疼痛嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的康復(fù)和早期哺乳，因此如何解決產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛以提高產(chǎn)婦術(shù)后舒適度日益受到重視。單獨(dú)應(yīng)用靜脈芬太尼自控鎮(zhèn)痛雖然護(hù)理方便，鎮(zhèn)痛有效，給藥穩(wěn)定，靈活，但鎮(zhèn)痛效果并不完善，增加全身給藥量勢(shì)必增加不良反應(yīng)發(fā)生。本研究旨在探討硬膜外小劑量嗎啡聯(lián)合靜脈芬太尼自控鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的影響及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者80例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。患者年齡21～33歲，體重50～80kg，既往肝、腎及循環(huán)功能無明顯異常。排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無局麻藥過敏史。兩組患者年齡、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組患者均常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，所有患者術(shù)前未用任何藥物，置尿管，入室后連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)，血壓(BP)，心率(HR)及脈搏氧飽和度(SPO2)，并建立靜脈通路。開放面罩吸氧1升/分鐘。全部采用L1～2行硬膜外穿刺，向頭置硬膜外管，硬膜外腔留管3cm改為平臥。兩組均首先注入2%利多卡因3ml為實(shí)驗(yàn)量，觀察5min排除藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔和血管后，一次性勻速注入0.5%羅哌卡因10ml。觀察組術(shù)畢縫皮時(shí)硬膜外腔注入嗎啡1mg加生理鹽水共5ml;對(duì)照組術(shù)畢縫皮硬膜外腔注入生理鹽水5ml。兩組均采用自控靜脈鎮(zhèn)痛，應(yīng)用微量止痛泵(CBI+PCA100，河南省新鄉(xiāng)市駝人醫(yī)療器械有限公司)容量100 ml。設(shè)定輸注速度2ml/h，單次0.5ml，鎖定時(shí)間 15min。靜脈留置套管針。鎮(zhèn)痛藥配方:芬太尼1mg+雷莫司瓊0.3mg+0.9%NS 共 100ml。

1.3 觀察指標(biāo)［1］①以VAS評(píng)價(jià)疼痛程度:0分為無痛，10分為最痛。記錄開始鎮(zhèn)痛后12h、24h、36h兩組患者的VAS。并記錄開始鎮(zhèn)痛24h內(nèi)芬太尼消耗量。②觀察并記錄呼吸抑制，惡心嘔吐，皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。剖宮產(chǎn)術(shù)患者常規(guī)導(dǎo)尿，無需觀察尿潴留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況比較 鎮(zhèn)痛治療期間觀察組惡心的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組SpO2＜95%發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05);經(jīng)過調(diào)整體位使患者處于適度頭高位，適當(dāng)提高吸入氧流量并鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，SpO2均能達(dá)到95%以上，沒有SpO2＜90%的情況出現(xiàn)。所有患者都未發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的心臟功能異常。具體見表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分 兩組患者術(shù)后12h，24h，36h疼痛VAS評(píng)分比較，觀察組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，具體見表2。24h芬太尼用量:對(duì)照組(0.59±0.04)mg，觀察組(0.32±0.02)，觀察組24h芬太尼使用量明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者不良反應(yīng)比較［例(%)］

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分

3 討論

近年來我國(guó)剖宮產(chǎn)率顯著提高，一般為30%以上［1］，尤其基層醫(yī)院更高。而且有許多因?yàn)榭謶痔弁炊蕦m產(chǎn)。手術(shù)之后都要求鎮(zhèn)痛，但能使剖宮產(chǎn)術(shù)后達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛難住了麻醉醫(yī)生，現(xiàn)在仍然沒有一種完美的鎮(zhèn)痛方法使人滿意。

剖宮產(chǎn)術(shù)后不僅有劇烈尖銳的切口疼痛，而且有間斷的宮縮絞痛，對(duì)產(chǎn)婦的情緒和身體恢復(fù)有一定影響。疼痛可導(dǎo)致交感神經(jīng)和兒茶酚胺釋放過多，抑制催產(chǎn)素的分泌，使泌乳量減少，催產(chǎn)素的分泌減少可導(dǎo)致子宮收縮力減弱，引起產(chǎn)后出血。

靜脈自控微量注射鎮(zhèn)痛安全有效，有利于患者充分配合治療和早期活動(dòng)，促進(jìn)早期康復(fù)［2］。芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛具有患者按需自控鎮(zhèn)痛，劑量個(gè)體化和作用鎮(zhèn)痛時(shí)間任意可調(diào)的優(yōu)點(diǎn)。但隨著劑量的增加，不良反應(yīng)也相應(yīng)增加，輕者惡心嘔吐，重者如呼吸抑制等甚至可能危及患者生命。單一靜脈模式很難滿意的緩解疼痛，減弱過度的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。近年來，為提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，許多麻醉醫(yī)生將多種鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合應(yīng)用，利用各種鎮(zhèn)痛途徑對(duì)疼痛的各個(gè)環(huán)節(jié)加以抑制，以達(dá)到平衡鎮(zhèn)痛。硬膜外自控鎮(zhèn)痛因留置硬膜外導(dǎo)管護(hù)理復(fù)雜，影響術(shù)后早期下床活動(dòng)等缺點(diǎn)已被棄用。單次硬膜外嗎啡已被廣泛用于臨床手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療［3］，可用量大，副作用也大，但單次小劑量嗎啡1mg硬膜外腔注入簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)，可以發(fā)揮其高度選擇性脊髓鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)，與靜脈芬太尼自控鎮(zhèn)痛的靈活，可控性相加，極大提高剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示在提高充分鎮(zhèn)痛效應(yīng)的同時(shí)，24h芬太尼使用量明顯減少，不良反應(yīng)并未增加，不影響產(chǎn)婦早期下床活動(dòng)，可作為產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛參考。

［1］莊心良.主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1313.

［2］廖霖，張帆，董美榮.剖宮產(chǎn)術(shù)不同鎮(zhèn)痛方法的效果比較［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2009，16(4):626.

［3］陳東生，陳國(guó)忠.硬膜外嗎啡與氯胺酮用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2008，36:710.