邱俊華，朱豐秀

(贛州市疾病預防控制中心，江西 贛州341000)

狂犬病(lupomania，phohodipsia，rabies)是由狂犬病病毒感染引起的病死率幾乎高達100%的一種人獸共患傳染病，我國狂犬病發(fā)病人數(shù)居世界第二位，狂犬病死亡人數(shù)居國內(nèi)法定傳染病死亡數(shù)之首[1]。狂犬病暴露人群的預防處置工作尤為重要，預防處置三個環(huán)節(jié)的操作，其規(guī)范性、及時性和完整性密切關聯(lián)著免疫的成功與否。我國流動人口的大量存在，使疫苗免疫全程的持續(xù)和完整難以確保，再加上HRIG在頭面部、手足末端部位的局部浸潤注射，藥物劑量嚴重受限，注射時的劇烈疼痛，使患者難以配合，HRIG價格昂貴等諸多因素嚴重影響了聯(lián)合免疫的整體效果。就此，江西省贛州市疾病預防控制中心預防門診于2010年4月至2013年6月將前來就診的頭面部、手足末端被動物致傷且同意使用狂犬疫苗和HRIG聯(lián)合免疫的206例Ⅲ級暴露患者隨機分實驗組和對照組，并分別采用新方法和常規(guī)法進行聯(lián)合免疫處置，通過比較早、晚期兩組血清抗體差異，對新聯(lián)合免疫法效果進行檢測。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年4月至2013年6月來江西省贛州市疾病預防控制中心預防門診就診的頭面部、手足末端部位狂犬病Ⅲ級暴露者中同意使用狂犬疫苗和HRIG聯(lián)合免疫的206例患者作為研究對象。

1.2 對象分組 利用計算機隨機數(shù)字發(fā)生器產(chǎn)生一組足夠的數(shù)據(jù)，將入組的206例患者按就診順序，由隨機數(shù)字的奇偶性分為實驗組和對照組。實驗組105例，其中男54例，女51例，年齡范圍1～88歲，中位數(shù)為24歲；對照組101例，其中男51例，女50例，年齡范圍0～85歲，中位數(shù)為23歲。

1.3 全程聯(lián)合免疫法

1.3.1 新聯(lián)合免疫法 實驗組對象按傷口清洗消毒要求處理后，采用“三步定量注射”的新方法進行HRIG(由貴陽黔峰生物制品有限公司提供)傷口局部注射，具體操作：將藥液分三步注射，第一、二步合計用量為70%，第三步用量為30%，第一步于傷口周圍皮下浸潤注射，第二步于近心端離傷口最近處較淺表、寬大橫紋肌肌肉注射，第三步于同側(cè)頸背部肌群或大腿前外側(cè)肌群肌肉注射，HRIG總劑量不變，按20IU/kg計算。最后按0、7、21免疫程序采用2-1-1四針法接種狂犬疫苗 (VERO細胞型，由遼寧成大生物制品有限公司提供)。

1.3.2 傳統(tǒng)聯(lián)合免疫法 對照組對象清洗消毒傷口后，均按《狂犬病暴露預防處置規(guī)范2009年版》的常規(guī)方法將HRIG分一步或兩步注射，然后按0、3、7、14、28 程序傳統(tǒng)五針法注射疫苗。

1.4 致傷程度判斷標準 在Ⅲ級暴露的基礎上，將傷口分為輕度和重度。重度：暴露深度為皮下組織層以下，傷口平均直徑≥0.5cm；輕度：暴露深度為真皮層以上，傷口平均直徑＜0.5cm。

1.5 血清學效果檢測

1.5.1 檢測對象與對比項目 分別在兩組研究對象首針疫苗后第7d(D7)和第45d(D45)采血清，酶聯(lián)免疫法測狂犬病病毒IgG抗體，比較兩組抗體陽性率差異。

1.5.2 檢測方法 取靜脈血清，用寧波天潤生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn) (產(chǎn)品標準號 YZB/國1656-2009)的人用狂犬病病毒IgG抗體測定試劑盒，酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)測定狂犬病病毒IgG抗體，試劑盒在有效期內(nèi)使用，嚴格按說明操作。判斷標準：樣品OD≥陽性對照OD者，血清抗體為陽性；樣品OD＜陽性對照OD者，血清抗體為陰性。參考值：陰性對照OD值≤0.1時,試驗成立；陽性對照血清中狂犬病毒中和抗體為0.5IU/ml。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組計量資料用中位數(shù)表示；計數(shù)資料采用采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況 兩組對象在年齡、體重、致傷程度和受傷部位差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 兩組對象D7與D45的狂犬病病毒IgG抗體檢測結(jié)果比較實驗組患者D7的抗體陽性率為60.10%,明顯高于對照組的28.71%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；兩組患者D45的抗體陽性率分別為94.29%和 94.06%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組觀察對象狂犬病病毒IgG抗體檢測結(jié)果比較

3 討論

狂犬病病毒是通過侵犯人的中樞神經(jīng)而致人于死亡，疫苗刺激機體產(chǎn)生抗體需要一段 “窗口期”，重度咬傷時必須聯(lián)合使用HRIG或抗狂犬病毒抗體血清來彌補前期中和抗體的缺失。HRIG、狂犬疫苗應用的及時和足量是免疫成敗的關鍵[2]。新聯(lián)合免疫法中，HRIG的注射方式和狂犬疫苗的接種程序是本技術項目的兩個創(chuàng)新點。 HRIG新注射法，解決了頭面部和手足末端暴露者局部浸潤注射藥量嚴重受限和注射疼痛的實際難題?？袢呙缃臃N程序的精簡解決了患者難以堅持按規(guī)程完成疫苗接種的問題[3]。

HRIG三步注射法的藥量分布面比常規(guī)注射法更廣、更均勻，從而加快了藥物吸收，狂犬疫苗2-1-1四針注射法，疫苗的首劑加倍，全程接種時間合理化前移，這兩項改進措施都可能會在一定程度上促進早期抗體產(chǎn)生。

本組研究結(jié)果顯示，兩組對象在年齡、體重、致傷程度和受傷部位等相關因素無差異，具有齊同可比的基礎上實施不同免疫處置后，實驗組患者D7的狂犬病病毒IgG抗體陽性率明顯高于對照組，P＜0.01；實驗組患者D45的狂犬病病毒IgG抗體陽性率與對照組無差別，P＞0.05。D45抗體不受影響，這一結(jié)果與劉曉彬、李振平兩位作者的相關文獻報道的論述觀點相符[4，5]。研究結(jié)果說明新聯(lián)合免疫法能在不影響后期抗體水平的基礎上，明顯促進全身循環(huán)抗體的早期形成。

[1]彭文偉.傳染病學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2004,69-72.

[2]吳珍紅,鄭丹,鄭世琴.淺談狂犬?、蠹壉┞墩咛幹玫囊c[J].海峽預防醫(yī)學雜志,2009,15(5),87-88.

[3]李俊華,葉鳳.238例接種狂犬疫苗后抗體陰性原因分析[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2013,40(4):760-761.

[4]劉曉彬.狂犬疫苗接種五針免疫程序與2-1-1四針免疫程序的對比觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2011,22(5):2-4.

[5]李振平,王玉琳,劉燕,等.人狂犬病免疫球蛋白使用效果觀察[J].微生物學免疫學進展,2004,32(2):32-34.