黎明，郎梅春

(九江市第三人民醫(yī)院感染科，江西 九江 332000)

肝病患者由于肝臟功能受損，機(jī)體免疫力低下，易發(fā)生醫(yī)院感染。感染后病情明顯加重，往往導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率增高、費(fèi)用增加等。了解肝病患者醫(yī)院感染病原菌分布與藥敏試驗(yàn)結(jié)果，以指導(dǎo)臨床合理用藥，提高治療效果。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 2012年1-12月本院87例發(fā)生醫(yī)院感染的肝病患者送檢的各類標(biāo)本，送檢標(biāo)本有痰液、腹水、胸水、膽汁引流液、血液等。87例肝病醫(yī)院感染患者中重型肝炎45例占51.72%，肝硬化31例占35.63%，急慢性肝炎11例占12.65%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝病根據(jù)2000年中華醫(yī)學(xué)西安會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》中急慢性病毒性肝炎、重型肝炎及肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，依照2001年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[2]。

1.3 菌株分離、鑒定及藥敏 檢測(cè)出的菌株按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[3]進(jìn)行分離，鑒定用法國(guó)BioMerieux公司的VITEK32全自動(dòng)分析儀進(jìn)行。試劑：Mueller-Hinton瓊脂培養(yǎng)基由英國(guó)OXOID有限公司提供。藥物敏感實(shí)驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法，藥敏紙片由杭州天和微生物試劑有限公司提供，所有藥敏試驗(yàn)結(jié)果均按美國(guó)CLSI2010年版標(biāo)準(zhǔn)[4]判定。

1.4 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌 (ATCC25923)和銅綠假單胞菌(ATCC27853)、肺炎鏈球菌(ATCC49619)。超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)試驗(yàn)檢測(cè)質(zhì)控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC700603。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生部位 醫(yī)院感染部位以腹腔感染居首位為33例占37.93%，其次是呼吸道感染26例占29.88%,血液感染15例占17.24%,膽道感染7例占8.05%，其它部位感染6例占6.90%。

2.2 病原菌的菌株分布 87例病人共檢出菌株92株，有3例為混合感染，其中有2例為2種細(xì)菌感染。分離出的92株病原菌中革蘭陰性桿菌52株，占56.52%；革蘭陽(yáng)性球菌32株，占34.87%；真菌8株，占8.70%。G-桿菌以大腸埃希菌(30株)與肺炎克雷伯菌(10株)為主，分別占32.60%和10.87%；G+球菌以葡萄球菌(15株)與腸球菌(10株)為主，分別占16.30%和10.87%。見(jiàn)表1。

2.3 主要G+球菌的耐藥率 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)對(duì)抗菌藥物的耐藥性明顯高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)；腸球菌中糞腸球菌對(duì)抗生素耐藥率較低，約在40%左右，屎腸球菌對(duì)抗生素的耐藥率均較高，在90%左右；未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌及腸球菌。見(jiàn)表2。

2.4 主要G-桿菌的耐藥率 大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦、阿莫西林/棒酸、頭孢他啶耐藥率較低(小于35%)；但對(duì)替卡西林、頭孢唑林、環(huán)丙沙星、頭孢呋辛耐藥率較高達(dá)70%以上。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦耐藥率較低(小于30%)，對(duì)替卡西林、左氧氟沙星耐藥率較高(達(dá)60%以上)。見(jiàn)表2。

表1 92株病原菌的菌株分布

2.5 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢出率和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)陽(yáng)性檢出率 分離出的細(xì)菌中，ESBLs檢出率50.23%，其中肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率為38.78%，大腸埃希菌ESBLs檢出率為61.53%；MRSA檢出率為52.35%。

3 討論

本文87例發(fā)生醫(yī)院感染的肝病患者中重型肝炎所占比例最高 (占51.72%)，其次是肝硬化患者。與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[5]。重型肝炎或肝硬化患者由于肝細(xì)胞廣泛壞死，肝內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)嚴(yán)重受損，機(jī)體免疫功能明顯低下，為病原菌的侵入創(chuàng)造了條件，容易引發(fā)醫(yī)院感染；同時(shí)，感染往往可誘發(fā)上消化道出血、肝昏迷、肝腎綜合癥等一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]，導(dǎo)致病情加重，甚至死亡，預(yù)后極差。這表明病情越嚴(yán)重，醫(yī)院感染發(fā)生率越高，臨床上應(yīng)引起高度重視。

表2 主要G+球菌與G-桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥率(%)

醫(yī)院感染部位以腹腔感染居首位(占37.93%)，其次是呼吸道感染、血液感染、膽道感染等，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[6，7]。有關(guān)資料表明，肝病患者網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬能力減退，膽道及胃十二指腸的生理功能發(fā)生障礙，容易發(fā)生細(xì)菌性膽囊炎、膽管炎[8]；肝硬化腹水患者，因肝臟枯否氏細(xì)胞功能減退，清除細(xì)菌毒素能力下降，同時(shí)腹水富含營(yíng)養(yǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的腹水存在容易發(fā)生自發(fā)性腹膜炎。

本文資料顯示肝病患者醫(yī)院感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其中又以大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌居多，與文獻(xiàn)報(bào)道的醫(yī)院感染病原菌相近[6，7]。這些病原菌多數(shù)為條件致病菌，正常情況下寄殖在呼吸道及腸道，一般情況下并不致病，而在肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，易導(dǎo)致上述條件致病菌感染。肝病患者特別是重癥者繼發(fā)細(xì)菌感染是導(dǎo)致肝功能衰竭的主要原因，所以臨床上宜慎用廣譜抗生素，應(yīng)嚴(yán)格掌握使用指征，盡量縮短使用時(shí)間，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。同時(shí)，當(dāng)醫(yī)院感染發(fā)生后，應(yīng)盡早采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物，達(dá)到有效預(yù)防與控制感染的目的。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華肝病雜志,2000.8(6):324-329.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,81(5):314-320.

[3]葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].第3版.南京:東南大學(xué)出版社,2006:715-923.

[4]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing；Twentieth informational supplement 2010[S]．Wayne：Clinical and Laboratory Standards Institute， 20l0．

[5]梁偉屏.629例肝病患者醫(yī)院感染調(diào)查分析[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,5(2):39-41.

[6]李秋華,郎梅春,周小鋒.我院臨床病原菌的分布耐藥性分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2011,29(6):660-661.

[7]張勇,陳素華.慢性肝炎合并肝硬化患者醫(yī)院感染病原菌分布與抗菌藥物使用分析[J].健康必讀雜志,2011,9(9):368-373.

[8]方年,葉圣德.肝病合并醫(yī)院感染87例臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002,12(2):119-120.