鄧榮春，桂曉美，王慧敏

(江西省人民醫(yī)院檢驗科，南昌 330006)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD) 簡稱冠心病，是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機能障礙和(或)器質(zhì)性病變。近年來,我國冠心病的發(fā)病率正以驚人的速度上升,日益成為影響公眾健康的主要因素，根據(jù)世界衛(wèi)生組織2011年的報告，中國的冠心病死亡人數(shù)已列世界第二位[1]，并且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢[2]。

同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是一種含硫氨基酸,是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物。近年來大量研究表明[3]，高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocystinemia,HHcy)與冠心病的發(fā)病有密切關系,是冠心病的一個獨立危險因素。本文旨在探討冠心病患者血清同型半胱氨酸及血脂水平的相關性及臨床意義，為臨床診治冠心病提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年6月-2013年9月經(jīng)我院確診為CHD的住院患者118例。男77例，女41例，年齡40~89歲，平均69.1歲，均經(jīng)冠狀動脈多層CT血管造影或冠狀動脈造影證實，符合冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準(中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準 WS319-2010)。所有入組患者均無肝、膽系統(tǒng)疾病,血液病和感染性疾病,風濕病、營養(yǎng)不良及其他原因的心臟病。

對照組為我院健康體檢人群108例，其中男70例，女38例，年齡38~86歲，平均65.0歲，均無肝、腎系統(tǒng)疾病、風濕病、營養(yǎng)不良及其他原因心臟疾病，兩組病例年齡和性別無統(tǒng)計學差異。

1.2 標本采集 所有受試者早上空腹采集肘靜脈血3~4ml，離心后取血清于日本Hitachi 7600全自動生化分析儀上檢測三酰甘油 (TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(ApoAl)、載脂蛋白 B(ApoB)、脂蛋白(a)[Lp(a)]、游離脂肪酸(NEFA)以及同型半胱氨酸(Hcy)水平，NEFA試劑盒由日本積水株式會社提供，其他試劑盒均為寧波瑞源生物科技有限公司提供，使用各自配套的標準品進行定標，每日室內(nèi)質(zhì)控均在控，所有測試當天完成。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料如為正態(tài)分布用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；如為非正態(tài)分布資料則采用中位數(shù)表示或進行對數(shù)轉(zhuǎn)換，采用秩和檢驗。計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。受試者工作曲線下面積(area under receiver operating characteristics curve,AUC)用于比較不同指標對冠心病診斷的預測價值，臨界值取敏感度和特異度之和最大時，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病患者組和對照組血清Hcy及血脂水平結(jié)果比較 冠心病患者組和對照組血清Lp(a)水平呈偏態(tài)分布，因此取Lp(a)的中位數(shù)進行比較，結(jié)果表明，冠心病患者組血清 Hcy、TG、NEFA 、Lp(a)均高于對照組 (P<0.01)，HDL-C和Apo Al結(jié)果均低于對照組(P<0.01)，差異有統(tǒng)計學意義。而 TC和LDL-C、ApoB與對照組比較無明顯差異 (P>0.05)。見表1。

2.2 各實驗指標的ROC曲線及AUC面積分析，見圖1、表2。

表1 冠心病組與對照組血清Hcy及血脂水平結(jié)果比較

表2 各指標的AUC面積比較

圖1 各實驗指標的ROC曲線分析

從表2可看出Hcy曲線下的面積最大，其他依 次 為 HDL-C、ApoA1、TG、NEFA、Lp(a)、ApoB、LDL-C和 TC，Hcy與 HDL-C、ApoA1比較差異無統(tǒng)計學意義，與其他各指標均有差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 各實驗指標對冠心病診斷的靈敏度和特異度根據(jù)約登指數(shù)最大的原則計算各項目對疾病診斷的靈敏度和特異度，HDL-C和ApoA1的靈敏度明顯高于其他指標，Hcy有較高的特異度。而TC、LDL-C和ApoB的靈敏度均較低。見表3。

2.4 患病率比較 如果以參考區(qū)間Hcy≥15.4μmol/L、TG ≥1.70mmol/L、TC ≥5.18 mmol/L、HDL-C ≤1.04 mmol/L、LDL-C ≥3.12 mmol/L、ApoA1≤1.00g/L、ApoB≥1.10g/L、Lp(a)≥300mg/L、NEFA≥0.6mmol/L為臨床血脂異常臨界值，發(fā)現(xiàn)在冠心病患者中高Hcy患病率是69.5%(82/118),低HDL-C患病率為71.2%(84/118)，低ApoA1患病率為66.1%(78/118)，均明顯高于其他脂類指標,依次為 TG(39.0%)、TC(31.4%)、LDL-C(8.5%)、ApoB(26.3%)、Lp(a)(35.6%)、NEFA(59.3%)。

表3 各項指標診斷冠心病靈敏度與特異度比較

3 討論

傳統(tǒng)觀點認為吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病是動脈粥樣硬化的危險因素。近年研究發(fā)現(xiàn)[4]，傳統(tǒng)的危險因素與動脈粥樣硬化的患病率不成比例，約15%～20%的冠心病患者不具備已經(jīng)確定的傳統(tǒng)因素，而與高尿酸血癥、高同型半胱氨酸、非糖尿病性血糖升高、應激狀態(tài)、頸動脈內(nèi)膜中層厚度(cIMT)、運動方式等非傳統(tǒng)危險因素有關，醫(yī)學水平的不斷發(fā)展也使得人們對冠心病有了更進一步的研究。作為非傳統(tǒng)的危險因素，同型半胱氨酸在動脈粥樣硬化中的作用受到越來越多的重視[5,6]。

同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是一種含硫非必需氨基酸，體內(nèi)不能合成，來源于甲硫氨酸(蛋氨酸)的中間代謝產(chǎn)物，肝臟和腎臟為其主要代謝器官。但是迄今為止，同型半胱氨酸在冠心病發(fā)病中的確切機制尚不完全明確，其可能通過損害血管內(nèi)皮,損害凝血機制,促進氧化低密度脂蛋白的生成,促進血管鈣化等機制導致冠心病的發(fā)生和發(fā)展[7]。本實驗結(jié)果表明，冠心病患者血清Hcy水平(19.75±9.76)μmol/L 顯著高于對照組(11.85±2.48)μmol/L(P<0.01)，在冠心病患者中 HHcy患病率為69.5%。同時，血清Hcy水平與冠心病發(fā)病程度及預后有關,可預測冠心病的風險和預后[8],針對高同型半胱氨酸血癥的治療，對于改善冠心病患者的預后有一定療效。通過調(diào)整飲食補充葉酸、VitB12和VitB6可以調(diào)節(jié)Hcy代謝中許多關鍵酶及輔因子的活性,明顯降低Hcy的水平,治療和預防心血管事件的發(fā)生[9,10]。對于降低CHD的發(fā)病率可能有重要意義，隨著Hcy與冠心病關系研究的深入,將會給冠心病的預防和治療開辟新的途徑。

本實驗結(jié)果表明，冠心病患者有較明顯的脂類代謝障礙，其血清TG、NEFA、Lp(a)均高于對照組(P<0.01)，而HDL-C和ApoAl結(jié)果均低于對照組(P<0.01)，差異有統(tǒng)計學意義。血清TC和LDLC、ApoB與對照組比較(P>0.05),無明顯差異，很多冠心病患者TC和LDL-C水平并不升高，僅表現(xiàn)為HDL-C和ApoAl的降低。大量研究表明[11]，HDL-C有抗動脈粥樣硬化的作用，血清HDL-C水平與動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)病率呈負相關，HDL-C和ApoAl的降低將導致脂質(zhì)在心血管內(nèi)壁的沉積,提示血脂代謝紊亂特別是HDL-C和ApoAl的降低成為冠心病的主要危險因素。本研究冠心病組低HDL-C患病率為 71.2%(84/118)，低ApoA1患病率為66.1%(78/118)，均明顯高于其他脂類指標異常。提示臨床在降低膽固醇和三酰甘油的同時，升高HDL-C和ApoAl水平已成為防治冠心病的重要措施之一。

LP(a)作為一種特殊類型的低密度脂蛋白近年來引起了廣泛關注。血清LP(a)水平升高是冠心病的危險因素，不受傳統(tǒng)危險因素存在的影響，其機制可能由于Lp(a)在血管壁的沉積，并促進膽固醇在富含巨噬細胞的泡沫細胞及脂質(zhì)條紋中堆積，促進平滑肌細胞在斑塊局部的增殖和遷移等[12]。特別是當脂蛋白(a)大于300mg/L時，動脈硬化發(fā)生的危險性會成倍增加[13]。本研究結(jié)果證實冠心病組Lp(a)水平較對照組顯著升高(P<0.01)，因此對于高Lp(a)患者需加強抗凝和穩(wěn)定斑塊治療。

綜上所述,高Hcy血癥是CHD的一個新的危險因素,在CHD的診治中有重要意義,針對高危人群及已經(jīng)發(fā)生CHD患者應定期進行Hcy水平的檢測,一旦出現(xiàn)高濃度Hcy即應盡早給予補充葉酸、維生素B12和維生素B6等治療,以達到治療及預防復發(fā)的目的。同時通過由專業(yè)人員和志愿者來實施社區(qū)冠心病健康教育計劃，糾正冠心高危人群的血脂異常、控制高血壓、糖尿病、營養(yǎng)與不良的飲食習慣，肥胖或超重，吸煙、過度飲酒以及久坐的生活方式，降低冠心病的危險因素，倡導健康的生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、心理狀態(tài)是控制冠心病危險因素的根本措施。

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