肖廷超，朱必越

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)圖書館 400016；2.四川大學(xué)華西藥學(xué)院2011級(jí)6班，成都 610041）

雷公藤片為雷公藤根提取物制成的片劑，國家衛(wèi)生部頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的適應(yīng)證僅為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，而文獻(xiàn)也有治療斑禿、子宮內(nèi)膜異位癥、鞏膜炎等10種難治性疾病的報(bào)道，但目前尚不清楚其治療這些疾病的有效性和安全性。為了進(jìn)一步開發(fā)雷公藤片的臨床應(yīng)用價(jià)值，本文采用情報(bào)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的原理，分析雷公藤片臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)，為臨床合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 檢索時(shí)段：1978年1月至2012年7月；檢索范圍：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫。

1.2 方法 在關(guān)鍵詞字段和中文題名字段分別檢索“雷公藤片”，逐篇審閱檢出文獻(xiàn)，剔除非臨床研究、綜述和醫(yī)院自制雷公藤片等文獻(xiàn)，采用情報(bào)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的原理，分析有效研究文獻(xiàn)的病例報(bào)告。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn) 共檢索出雷公藤片臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)相關(guān)文獻(xiàn)85篇，納入統(tǒng)計(jì)的有效研究文獻(xiàn)27篇，其中臨床應(yīng)用文獻(xiàn)19篇，治療病例783例，10篇文獻(xiàn)設(shè)有對(duì)照組，對(duì)照病例395例；治療疾病涉及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、斑禿、子宮內(nèi)膜異位、鞏膜炎和慢性蕁麻疹等10種疾病。不良反應(yīng)案例報(bào)道8篇，病例24例。

2.2 臨床應(yīng)用

2.2.1 治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎［1－5］雷公藤片治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎文獻(xiàn)5篇，見表1。總病例446例，其中，治療組242例，對(duì)照組204例，顯效率15.7%～37.84%，總有效率84.2%～91.89%；治療組中有不良反應(yīng)83例，一般在服藥2周后出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為胃腸道不適，少數(shù)患者出現(xiàn)肝功能異常、白細(xì)胞輕度下降，服藥時(shí)間稍長可自行消退。

2.2.2 治療斑禿［6－7］雷公藤片治療斑禿文獻(xiàn)2篇，見表2。治療組病例138例，對(duì)照組82例。治療組的顯效率分別為75.00%和69.14%，總有效率分別為81.91%和97.72%，治療組中不良反應(yīng)14例，主要為輕微胃腸道不適。

2.2.3 治療子宮內(nèi)膜異位［8－9］雷公藤片治療子宮內(nèi)膜異位文獻(xiàn)2篇，見表3。治療組病例145例，無對(duì)照組。2篇文獻(xiàn)治療組的顯效率分別為72.00%和45.00%，總有效率分別為96.00%和100.00%；不良反應(yīng)110例，其中80例表現(xiàn)為閉經(jīng)，停藥2～3月可恢復(fù)月經(jīng)；另有少數(shù)病例有輕度口眼干燥、胃腸道不適等癥狀。

2.2.4 治療鞏膜炎［10－13］雷公藤片治療鞏膜炎文獻(xiàn)4篇，見表4。治療組病例90例／99眼，無對(duì)照組。顯效率為82.6%～88.89%，有效率100.00%；不良反應(yīng)11例，其中9例輕度胃腸道不適，2例白細(xì)胞總數(shù)減少，停藥1周后恢復(fù)。

2.2.5 治療其他疾?。?4－19］雷公藤片治療其他疾病文獻(xiàn)6篇，治療組168例，總有效率89.29%～100.00%不等，見表5。其中重癥關(guān)節(jié)病型銀屑病2例、腎移植后排斥反應(yīng)1例均顯效；不同的疾病治療的不良反應(yīng)表現(xiàn)不一，治療慢性蕁麻疹、重癥關(guān)節(jié)病型銀屑病、腎移植后排斥反應(yīng)的文獻(xiàn)未提及不良反應(yīng)，而治療腎病綜合征、結(jié)節(jié)性紅斑和尋常性銀屑病的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為24.00%、10.71%、50.00%。

表1 雷公藤片治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎文獻(xiàn)分析

表2 雷公藤片治療斑禿文獻(xiàn)分析

表3 雷公藤片治療子宮內(nèi)膜異位文獻(xiàn)分析

表4 雷公藤片治療鞏膜炎文獻(xiàn)分析

表5 雷公藤片治療其他疾病文獻(xiàn)分析

2.3 不良反應(yīng)案例［20－27］雷公藤片不良反應(yīng)案例報(bào)道8篇，涉及病例24例，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、下肢水腫、肝炎、過敏性皮疹、全血細(xì)胞減少、面部色素沉著等癥狀，一般停藥后癥狀逐步消失。僅有1例再生障礙性貧血伴滲出性胸膜炎死亡，但原因不詳。

3 討 論

雷公藤對(duì)腎病綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等多種疾病有較好的治療效果，但雷公藤有大毒，是近半個(gè)世紀(jì)以來報(bào)道發(fā)生中毒事件最多的中草藥之一，對(duì)消化、泌尿、生殖、心血管、骨髓及血液等系統(tǒng)有較明確的損害［28］。

文獻(xiàn)分析表明，雷公藤片對(duì)自身免疫有關(guān)的疾?。愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腎移植后排斥反應(yīng)、慢性蕁麻疹、腎病綜合征）、原因不明的疾病（斑禿、鞏膜炎、尋常性銀屑病、重癥關(guān)節(jié)病型銀屑病、結(jié)節(jié)性紅斑）及子宮內(nèi)膜異位均有較好的治療效果，總有效率均在81.91%以上，治療作用可能與雷公藤的抗炎、免疫抑制、糖皮質(zhì)激素樣作用有關(guān)［28］。

雷公藤片所含的有效成分，也是毒性成分［29］。在治療145例子宮內(nèi)膜異位患者中，80例出現(xiàn)閉經(jīng)，其發(fā)生率遠(yuǎn)高于治療其他疾病時(shí)的毒性。推測(cè)患子宮內(nèi)膜異位女性的生殖系統(tǒng)對(duì)雷公藤的毒性更敏感，其不良反應(yīng)可能與雷公藤治療作用有關(guān)，即升高卵泡刺激素和黃體生成素水平、降低雌二醇水平、顯著降低卵巢激素受體表達(dá)［30］，從而減少子宮內(nèi)膜異位患者經(jīng)量，甚至造成閉經(jīng)。

2012年4月國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心公布了2004年至2011年9月雷公藤片不良反應(yīng)病例報(bào)告201例，其中嚴(yán)重者19例（9.5%），主要表現(xiàn)為藥物性肝炎、肝腎功能異常、腎衰竭、胃出血、白細(xì)胞減少、血小板減少、閉經(jīng)等，嚴(yán)重不良反應(yīng)病例平均用藥時(shí)間為32d，文獻(xiàn)報(bào)道的雷公藤片安全性問題與此基本一致。

肝臟是雷公藤毒性易損傷器官之一［29］，雷公藤片臨床不良反應(yīng)中食欲缺乏、惡心、嘔吐等癥狀，可能與肝臟損害有關(guān)。提示在雷公藤片臨床應(yīng)用過程中應(yīng)進(jìn)行肝功能監(jiān)測(cè)。

雷公藤治療腎臟疾病療效顯著，但其腎毒性亦明顯，且治療量與中毒量接近，雷公藤腎毒性損害多在中毒后1～3d后出現(xiàn)。文獻(xiàn)中的雷公藤片口服3個(gè)月甚至10個(gè)月，僅1例下肢水腫，且停藥10d后消失。說明雷公藤制成片劑后，腎毒性降低。

文獻(xiàn)所報(bào)道的不良反應(yīng)多為患者自述或醫(yī)生觀察結(jié)果，缺少相關(guān)的檢驗(yàn)、檢查數(shù)據(jù)，同時(shí)缺乏患者年齡、性別、疾病、用藥劑量、療程、服藥方式等相關(guān)信息，致使文獻(xiàn)信息的可信度受到影響。

雷公藤片臨床研究的文獻(xiàn)較少，除治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5篇、鞏膜炎4篇報(bào)道外，治療其他疾病僅有1～2篇報(bào)道，臨床研究沒有進(jìn)行隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)，且病例數(shù)較少，缺少大樣本的臨床循證醫(yī)學(xué)資料，臨床觀察數(shù)據(jù)存在多種偏倚的可能性。因此，本文未對(duì)雷公藤片的臨床應(yīng)用進(jìn)行 Meta分析，僅對(duì)其療效和不良反應(yīng)進(jìn)行了描述性分析。提示應(yīng)開展雷公藤片多中心臨床試驗(yàn)研究，闡明雷公藤片臨床應(yīng)用的安全性和有效性。

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