丁毅偉，郝秀紅，趙強元，李艷君，錢揚會，李曉燕

海軍總醫(yī)院 檢驗科，北京 100048

銅綠假單胞菌(pseudomonas aeruginosa，PAE)主要分布于自然界、人體皮膚、腸道及呼吸道等部位，是醫(yī)院獲得性感染的主要病原菌之一，尤其長期住院病人易感染該菌[1]。近年來隨著廣譜抗生素、化療藥物、免疫抑制劑的大量使用，使得該菌耐藥性明顯上升[2-4]；多重耐藥和泛耐藥現象日益突出，給醫(yī)院感染控制和臨床治療帶來極大的困難。因此了解銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥變遷，有利于臨床的感染控制和治療，現對我院近6年銅綠假單胞菌臨床分布和耐藥性作回顧性分析。

材料和方法

1 菌株來源 2006年1月-2011年12月住院及門診患者送檢的痰液、血液、尿液等標本中分離的銅綠假單胞菌1 504株(患者首次分離株)。

2 儀器與試劑 法國梅里埃生產的BacT/Alert 3D血培養(yǎng)儀、VITEK2 COMPACT微生物分析儀及其配套GN鑒定卡，AST-GN09藥敏卡；藥敏紙片部分購于中國天壇生物制品鑒定所，部分為英國OXOID產品；質控菌株銅綠假單胞菌ATCC 27853購自衛(wèi)生部臨檢中心；各種分離培養(yǎng)基購自天津市金章科技發(fā)展有限公司。

3 抗生素 哌拉西林(PIP)、哌拉西林/他唑巴坦(TZP)、頭孢哌酮(CFP)、頭孢呋辛酯(CXA)、頭孢他啶(CAZ)、頭孢吡肟(FEP)、氨曲南(ATM)、亞胺培南(IPM)、美洛培南(MEM)、阿米卡星(AMK)、妥布霉素(TOB)、環(huán)丙沙星(CIP)、氧氟沙星(OFX)、多粘菌素B(PB)、頭孢哌酮/舒巴坦(SCF)。

4 方法 嚴格按《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第3版)》進行標本采集與細菌分離培養(yǎng)；按VITEK2 COMPACT操作說明進行菌株鑒定；2010年之前藥敏試驗采用K-B法，2010年之后藥敏實驗應用VITEK2 COMPACT分析儀進行，采用MIC法判定藥物敏感程度。

5 數據分析 用世界衛(wèi)生組織細菌耐藥性監(jiān)測中心推薦的WHONET5.6軟件和Excel進行數據分析。

結 果

1 銅綠假單胞菌臨床分離率 2006-2011年分離銅綠假單胞菌(PAE)1 504株(患者首次分離株)，其中2010年分離率最高，占總檢出量的18.9%。各年度菌株分離率及變化趨勢見表1。

表1 2006-2011年銅綠假單胞菌分離率Tab. 1 Isolation rates of pseudomonas aeruginosa from 2006 to 2011

2 標本分布 2006-2011年銅綠假單胞菌均以痰液的分離率最高，且明顯高于其他標本來源，占標本來源總量80%左右，其次是尿液。各年度各類標本中銅綠假單胞菌的分離率見表2。

3 科室分布 2006-2011年銅綠假單胞菌分離率以高壓氧科最多(占26%)，其次是呼吸內科和ICU，分別占12.0%和11.4%。此菌在前十位科室中的分布情況見表3。

4 2006-2011年銅綠假單胞菌對15種抗菌藥物的藥敏情況 多粘菌素B(PB)和頭孢哌酮/舒巴坦(SCF)有較好的藥物敏感活性，而頭孢呋辛酯(CXA)則表現出較強的抗藥性，見表4。

討 論

近6年的統計表明，我院2010年銅綠假單胞菌分離率最高，占18.9%。分離的銅綠假單胞菌從2006年的209株上升至2010年的285株，分離率也從2006年的13.9%上升至2010年的18.9%，菌株數量及分離率均呈逐年上升趨勢。連續(xù)6年中每年均以痰檢出銅綠假單胞菌位居第一，共1 226株，平均占81.5%，這與鄒自英等[5]報道一致，說明此菌容易引起呼吸道感染。銅綠假單胞菌易引起人體多部位感染，可能與其分布廣范，在自然界例如水、土壤、空氣，正常人皮膚表面以及醫(yī)院的內環(huán)境都存在有關[6]?？剖乙愿邏貉蹩谱疃嗾?6%，其次是呼吸內科和ICU占12%和11.4%，合計49.4%。高壓氧科感染率高于其他科室的主要原因，可能是送檢率相對其他科室高。有報道分析上述科室患者大多病情較重、免疫力很低，接受氣管切開、留置胃管、機械通氣、導尿管等各種侵入性操作導致感染率高，再者免疫抑制劑和超廣譜抗菌藥物的使用也可導致[7]。

表3 2006-2011年銅綠假單胞菌的科室分布情況Tab. 3 Distribution of pseudomonas aeruginosa in different departments from 2006 to 2011

表4 2006-2011年銅綠假單胞菌對15種抗菌藥物的耐藥率Tab. 4 Resistance rates of pseudomonas aeruginosa to 15 kinds of antibioticsts from 2006 to 2011(%)

表2 各年度銅綠假單胞菌標本來源分布Tab. 2 Distribution of pseudomonas aeruginosa specimens in 2006-2011(n, %)

6年間分離的銅綠假單胞菌對15種抗菌藥物的耐藥率結果顯示，多粘菌素B和頭孢哌酮/舒巴坦有較好的藥物敏感活性，與相關文獻報道一致[8]。多粘菌素B每年耐藥率在10%以下，平均耐藥率為3.1%；頭孢哌酮/舒巴坦每年耐藥率在15%以下，平均耐藥率為13.0%，這兩種抗菌藥是治療多重耐藥的銅綠假單胞菌的優(yōu)選藥物，醫(yī)院在2008年以后增加了多粘菌素B和頭孢哌酮/舒巴坦這兩種抗菌藥物。其他常用抗生素平均耐藥率從低到高依次為FEP 25.9%、CAZ 27.1%、ATM 31.4%、AMK 33.6%、TZP 34.7%、MEM 37.7%、CIP 38.4%、TOB 41.1%、IPM 41.4%、PIP 43.9%、CFP 47.3%、OFX 49.9%、CXA 80.5%，以上13種抗菌藥物中頭孢呋辛酯耐藥性較嚴重，平均耐藥率都在80%以上，提示臨床注意，亞胺培南和美洛培南這幾年對銅綠假單胞菌耐藥性維持在相對穩(wěn)定的水平，且美洛培南的敏感性高于亞胺培南，究其原因可能與我院銅綠假單胞菌部分菌株OprD缺失相關[9]。

銅綠假單胞菌的耐藥機制較為復雜，易引起多重耐藥機制[10-12]。此菌可產生很多種廣譜β內酰胺酶或氨基糖苷鈍化酶，也可通過細胞膜通道蛋白的變異從而導致膜通透性降低，還可通過改變感染的作用靶位、主動外排及生物膜的形成等多種作用機制對抗生素產生耐藥。頭孢哌酮/舒巴坦因頭孢哌酮的抗菌活性較強，舒巴坦可抑制β-內酰胺酶，同時可作用青霉素結合蛋白，所以有較好的藥物敏感活性[13]。近年來醫(yī)院按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》嚴格規(guī)范臨床抗生素用藥，將耐藥性較高的抗生素分期分批使用，微生物室每季度對臨床分離的細菌進行耐藥性總結，并發(fā)布給各科室，以指導臨床合理用藥。臨床應重視對銅綠假單胞菌的耐藥性監(jiān)測，依據藥敏結果合理選用抗菌藥物，不濫用抗菌藥物，以減少耐藥菌株的產生，對遏制銅綠假單胞菌在院內擴散具有重要意義。

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5 鄒自英，朱冰，湯雪晴，等．醫(yī)院銅綠假單胞菌感染分布與耐藥性分析［J］.西南國防醫(yī)藥，2010，20（11）：1216-1218．

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11 王軍，張建菊，劉華，等．銅綠假單胞菌致慢性阻塞性肺疾病患者肺部感染的危險因素及耐藥性調查［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（3）：457-458．

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13 Rafailidis PI， Ioannidou EN， Falagas ME. Ampicillin/sulbactam：current status in severe bacterial infections［J］. Drugs， 2007， 67（13）： 1829-1849.