李彥平，劉宏斌，賈 倩，荊 晶，劉文婷，杜尋輝

解放軍總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，北京 100853

支架置入術(shù)是目前冠心病治療的重要手段，藥物洗脫支架(drug-eluting stent，DES)在預(yù)防支架內(nèi)再狹窄(instentrestenosis，ISR)及靶血管血運(yùn)重建(target vessel revascularization，TVR)方面優(yōu)于金屬裸支架，但對(duì)于冠心病合并糖尿病患者的療效尤其遠(yuǎn)期療效尚不明確。本研究回顧性分析646例DES置入患者，旨在評(píng)價(jià)冠心病合并糖尿病患者DES置入后遠(yuǎn)期有效性及安全性。

資料和方法

1 納入標(biāo)準(zhǔn)和分組 在本院心內(nèi)科2005年1月-2008年12月間行冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病并行DES支架置入的646例患者根據(jù)有無(wú)合并糖尿病分為DES糖尿病組192例(失訪(fǎng)9例，4.7%)和DES非糖尿病組454例(失訪(fǎng)26例，5.7%)。根據(jù)支架置入的時(shí)間分為術(shù)后2年隨訪(fǎng)組(2008年度置入支架患者)、術(shù)后3年隨訪(fǎng)組(2007年度置入支架患者)、術(shù)后4年隨訪(fǎng)組(2006年度置入支架患者)、術(shù)后5年隨訪(fǎng)組(2005年度置入支架患者)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)行冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病患者；2)置入國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口DES患者；3)年齡在18~75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)置入金屬裸支架患者；2)單純PTCA術(shù)患者；3)靶病變?cè)鲞^(guò)支架置入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)或曾做冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)患者；4)左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%或者有嚴(yán)重心力衰竭癥狀者；5)慢性腎功能不全患者；6)有出血傾向、活動(dòng)性消化道潰瘍、新近腦血管意外以及抗血小板制劑和抗凝治療禁忌證無(wú)法進(jìn)行抗凝血治療者；7)合并其他疾病、預(yù)期壽命＜6個(gè)月者。

2 方法 獲取所有患者支架置入時(shí)入院病歷及冠脈造影(coronary angiography，CAG)資料，對(duì)兩組患者臨床資料及CAG特點(diǎn)進(jìn)行分析。對(duì)所有患者采用電話(huà)隨訪(fǎng)、門(mén)診檢查、CAG等隨訪(fǎng)方式觀察患者在DES置入后遠(yuǎn)期MACE發(fā)生情況。

3 觀察指標(biāo) 1)臨床特征，包括年齡、性別、隨訪(fǎng)間隔時(shí)間、吸煙史、診斷史、合并危險(xiǎn)因素及冠脈造影結(jié)果；2)MACE，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、TVR；3)DES術(shù)后不同時(shí)間隨訪(fǎng)結(jié)果MACE率比較；4)術(shù)后造影，如因復(fù)查或治療再次CAG，觀察靶血管有無(wú)支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓及靶血管血運(yùn)重建；5)其他不良事件出血事件、血栓事件(除支架內(nèi)血栓)、全因死亡、術(shù)后是否再次出現(xiàn)心絞痛等。

4 相關(guān)定義 1)支架內(nèi)再狹窄：支架近遠(yuǎn)段5 mm內(nèi)及支架內(nèi)狹窄程度＞管腔50%；2)支架內(nèi)血栓分類(lèi)及時(shí)相分期[1]：根據(jù)美國(guó)學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(Academic Research Consortium，ARC)2006年對(duì)支架內(nèi)血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)將支架內(nèi)血栓分為明確的(造影或病理證實(shí)的支架內(nèi)血栓閉塞)、很可能的(支架植入術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的無(wú)法解釋的死亡或支架植入術(shù)后任何時(shí)間發(fā)生的支架植入血管供血區(qū)域的心肌梗死)和可能的(支架植入術(shù)30 d后發(fā)生的難以解釋的死亡)三類(lèi)。支架內(nèi)血栓時(shí)相分期為急性支架血栓(介入術(shù)中或24 h內(nèi))、亞急性支架血栓(介入術(shù)后24 h~30 d內(nèi))、晚期支架血栓(介入術(shù)后30 d~1年)及極晚期支架血栓(介入術(shù)后1年以上)；3)靶血管血運(yùn)重建：再次造影靶血管行PTCA、PCI或CABG。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料采用-x±s表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床資料比較 糖尿病組183例患者共置入385枚支架，平均隨訪(fǎng)(35.88±12.49)月；非糖尿病組428例患者共置入817枚支架，平均隨訪(fǎng)(36.86±15.09)月。糖尿病組合并高血壓、三支病變及女性比例高于非糖尿病組，單支病變比例低于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組臨床診斷均以不穩(wěn)定性心絞痛居多，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2 兩組隨訪(fǎng)不良事件比較 糖尿病組與非糖尿病組MACE發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但支架內(nèi)血栓發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。見(jiàn)表2。

3 DES術(shù)后2~5年MACE率比較 把所有患者按照置入支架時(shí)間進(jìn)行分組比較，術(shù)后2~5年的患者M(jìn)ACE率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但兩組MACE率均呈逐年增高趨勢(shì)，且糖尿病組高于非糖尿病組，尤以術(shù)后5年為著。見(jiàn)表3。

4 CAG復(fù)查比較 糖尿病組復(fù)查造影42例(23.0%)，共置入98枚支架，31枚(31.6%)支架再狹窄；非糖尿病組復(fù)查造影130例(30.4%)，共置入273枚支架，91枚支架再狹窄(33.3%)，兩組支架再狹窄率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.76)。糖尿病組經(jīng)冠脈造影確診的支架內(nèi)血栓5例，其中2例支架內(nèi)全閉死亡。非糖尿病組經(jīng)冠脈造影確診的支架內(nèi)血栓1例，為術(shù)后2 d造影示前降支近段支架內(nèi)閉塞。

表1 兩組患者臨床資料比較Tab. 1 Clinical data about patients in 2 groups(n,%)

表2 兩組不良事件發(fā)生率比較Tab. 2 Incidence of adverse events in 2 groups(n, %)

表3 DES術(shù)后兩組MACE發(fā)生率比較Tab. 3 Incidence of MACE after drug-eluting stenting in 2 groups

討 論

藥物洗脫支架相對(duì)于金屬裸支架可以降低PCI術(shù)后支架再狹窄率及靶病變血運(yùn)重建率，但對(duì)于冠心病合并糖尿病患者，由于其冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，多年來(lái)糖尿病一直被認(rèn)為是冠心病患者臨床及造影尤其支架置入術(shù)后重要的危險(xiǎn)因素[2-4]。一些研究證實(shí)冠心病合并糖尿病患者相對(duì)于非糖尿病患者可增加死亡率、再次心肌梗死率及靶病變血運(yùn)重建率[5]。

本研究隨訪(fǎng)時(shí)間長(zhǎng)，冠心病合并糖尿病組患者平均隨訪(fǎng)(35.88±12.49)月，單純冠心病組患者平均隨訪(fǎng)(36.86±15.09)月。兩組MACE發(fā)生率比較差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可以看出合并糖尿病組MACE率高于非糖尿病組。分別分析各年度MACE發(fā)生率，雖然術(shù)后2~5年兩組的MACE發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組均呈遞增趨勢(shì)，且合并糖尿病組遞增更快。已有研究提示對(duì)于DES置入后5年患者死亡率糖尿病組較非糖尿病組高[6]。SIRTAX LATE trial研究[7]中對(duì)1 021例患者包括201(20%)例糖尿病患者進(jìn)行5年隨訪(fǎng)研究，結(jié)果顯示全因死亡(18.9 vs 8.0%；P＜0.0001)和心因死亡(11.4 vs 4.3%；P＜0.0001)比例在糖尿病組均高于非糖尿病組。而再次心肌梗死(6.5 vs 6.8%；P=0.99)及靶病變血運(yùn)重建(16.9 vs 17.3%；P=0.81)比例兩組無(wú)明顯差異。Yang等[8]的研究中，101例Cypher支架植入的糖尿病患者術(shù)后1年隨訪(fǎng)主要不良心臟事件發(fā)生率(8.9%)，術(shù)后3年隨訪(fǎng)MACE發(fā)生率為(12.9%)，高于本隨訪(fǎng)結(jié)果。而Hong等[9]對(duì)538例DES置入患者為期10個(gè)月的隨訪(fǎng)MACE發(fā)生率為0。e.Cypher注冊(cè)則選取來(lái)自于41個(gè)國(guó)家279個(gè)醫(yī)學(xué)研究中心15 157例患者，共有18 295例病變置入20 503枚支架，術(shù)后1年惡性心血管事件發(fā)生率為5.80%。另一項(xiàng)研究分析了1 004例接受冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)的患者資料，其中252例合并糖尿病，752例為非糖尿病，在平均17.2月的隨訪(fǎng)中，接受DES置入的患者心源性死亡和遠(yuǎn)期總心臟事件發(fā)生率，糖尿病組和非糖尿病組相似(4.8% vs3.6%，P=0.744)。

支架內(nèi)血栓為PCI術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是心臟介入專(zhuān)家質(zhì)疑DES安全性重要因素。國(guó)外一些觀察性研究顯示，DES術(shù)后無(wú)論是早期還是晚期，糖尿病都是支架內(nèi)血栓的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，但它不增加支架內(nèi)血栓發(fā)生率[10-12]。本研究中兩組經(jīng)造影證實(shí)的支架內(nèi)血栓發(fā)生率(2.7% vs 0.2%，P=0.02)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與糖尿病代謝異常有關(guān)。糖尿病增加血小板激活，減少血小板活化抑制物，凝血因子(如纖維蛋白原和Ⅶ因子)和(或)抗纖溶因子(血漿纖溶酶原抑制物-1)增加。血小板表達(dá)更多糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體，促使血小板易于聚集，尤其在高血糖環(huán)境下。這些異常促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)展，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血栓形成。這也提醒我們，對(duì)冠心病合并糖尿病患者，除了嚴(yán)格掌握PCI適應(yīng)證外，術(shù)后積極抗凝抗血小板治療也很重要。有研究[13-15]發(fā)現(xiàn)，在對(duì)糖尿病患者行冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)，應(yīng)用血小板GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑，較安慰劑明顯降低死亡率、非致死性心肌梗死和急癥血運(yùn)重建率。糖尿病患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架(尤其是DES)術(shù)后，需行長(zhǎng)期抗血小板和他汀類(lèi)藥物治療，以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。

綜上所述，無(wú)論是冠心病合并糖尿病組還是單純冠心病組MACE發(fā)生率都呈遞增趨勢(shì)，且合并糖尿病組發(fā)展速度更快。本研究為回顧性分析且糖尿病組病例(尤其是術(shù)后5年組)不多，造影復(fù)查率低，如何通過(guò)可控制手段來(lái)延緩和預(yù)防此遞增趨勢(shì)，有待更多前瞻性、大規(guī)模、多中心循證實(shí)驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。

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