葉樹鳴，梁志欣，李 影，陳良安

解放軍總醫(yī)院 呼吸科，北京 100853

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是臨床上常見的危重癥，盡管隨著呼吸支持技術(shù)的不斷進(jìn)步，病死率已有所下降，但仍高達(dá)50%左右[1]。1998年，Gattinoni等[2]首先發(fā)現(xiàn)了肺部及肺外疾病所致ARDS在病理改變和呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure，PEEP)療效方面有明顯差異，并據(jù)此將ARDS分為肺內(nèi)源性(ARDSp，primarily from pulmonary diseases)和肺外源性(ARDsexp，primarily from extra-pulmonary diseases)。2012年5月，美國(guó)JAMA雜志發(fā)表了ARDS柏林新定義[3]；本研究采用新定義回顧性研究我院60歲以上老年ARDS患者的臨床資料，以加強(qiáng)對(duì)肺內(nèi)外誘因所致老年ARDS的臨床差異性的認(rèn)識(shí)。

資料和方法

1 資料 2000年1月-2012年6月在我院住院且符合ARDS柏林定義診斷標(biāo)準(zhǔn)的年齡＞60周歲的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)已知臨床損傷或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)起病；2)雙肺模糊影不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來解釋；3)不能完全由心力衰竭或容量過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭；4)氧合指數(shù)：輕度：200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)＜PaO2/FiO2≤300 mmHg且PEEP或CPAP≥5 cm H2O(1 cm H2O=98.07 Pa)，中度：100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg且PEEP≥5 cm H2O，重度：PaO2/FiO2≤100 mmHg且PEEP≥5 cm H2O。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜60周歲；臨床資料不全，如缺少影像學(xué)證據(jù)或動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

2 肺損傷評(píng)分與急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)價(jià)對(duì)入選患者，應(yīng)用Murray等[4]肺損傷評(píng)分(lung injury score，LIS)方法進(jìn)行評(píng)分。該標(biāo)準(zhǔn)包括胸部X線肺部浸潤(rùn)影程度、氧合指數(shù)、呼氣末正壓水平以及呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性大小四個(gè)部分。每項(xiàng)指標(biāo)由0~4分，最后評(píng)分由四項(xiàng)指標(biāo)得分相加除項(xiàng)目數(shù)得出。同時(shí)用急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)價(jià)(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ評(píng)分反映患者整體的疾病嚴(yán)重程度[5]。APACHEⅡ由12項(xiàng)生理指標(biāo)、年齡和慢性疾病三大項(xiàng)組成，評(píng)分范圍0~71分，分值越高，死亡危險(xiǎn)性越大。

3 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Bone等[6]的標(biāo)準(zhǔn)即膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染的全身反應(yīng)，具備以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：1)體溫＞38 ℃或＜36 ℃；2)心率＞90/min；3)呼吸頻率＞20/min或PaCO2＜32 mmHg；4)血白細(xì)胞＞12 000/mm3或＜4 000/mm3，或桿狀核粒細(xì)胞＞10%。

4 分析指標(biāo) 收集性別、年齡、慢性疾病史、誘因等一般資料，ARDS確診24 h內(nèi)各項(xiàng)檢查和化驗(yàn)指標(biāo)(血常規(guī)、血?dú)夥治?、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)等)的最差值，住院天數(shù)、機(jī)械通氣方式及通氣時(shí)間、確診24 h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分及序貫性器官功能衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)評(píng)分[7]。病死統(tǒng)計(jì)包括住院病死者及自動(dòng)出院24 h內(nèi)病死者。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件分析，計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(正態(tài)分布)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)(非正態(tài)分布)，計(jì)數(shù)資料兩組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 ARDS患者一般情況 本組老年ARDS患者中，以肺內(nèi)誘因起病者(ARDSp)58例，占ARDS患者數(shù)的78.4%；肺外誘因(ARDSexp)16例，占ARDS患者數(shù)的21.6%。ARDSp組患者與ARDSexp組之間年齡、男女性患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為P=0.222，P=0.881)；兩組間住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.891)；兩組間機(jī)械通氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.953)。見表1。

表1 老年ARDS患者入選時(shí)臨床特征Tab. 1 Clinical characteristics of elderly ARDS patients included in this study(-x±s, M)

2 誘發(fā)ARDS的基礎(chǔ)疾病和臨床危險(xiǎn)因素 ARDSp組以肺炎及誤吸最多見，分別占肺部誘因的77.6%及17.2%；誤吸患者包括9例誤吸胃內(nèi)容物及1例誤吸洗澡水；肺栓塞患者中有兩例為股骨粗隆間骨折所致肺部脂肪栓塞。肺外誘因中最多見的是膿毒癥(43.8%)，其次為大手術(shù)后(25.0%)，急性重癥胰腺炎(12.5%)，腦外傷、術(shù)后失血性休克、主動(dòng)脈夾層各1例。

表2 誘發(fā)ARDS的主要基礎(chǔ)疾病和臨床危險(xiǎn)因素Tab. 2 Main basic diseases inducing ARDS and clinical risk factors for ARDS (n, %)

3 疾病危重程度評(píng)價(jià) ARDSp與ARDSexp組入選時(shí)LIS和APACHEⅡ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為P=0.385，P=0.898)；ARDSexp組SOFA評(píng)分顯著高于ARDSp組(P=0.013)；兩組的氧合指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.147)。見表3。

表3 老年ARDS患者疾病危重程度評(píng)價(jià)Tab. 3 Severity of ARDS in elderly patients(-x±s)

4 ARDS患者預(yù)后 老年ARDS患者總體住院病死率為55.4%，其中ARDSp組為58.6%，ARDSexp組為43.8%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.289)。死亡主要原因?yàn)槎嗥鞴俟δ苷系K綜合征(占61.0%)，其次為嚴(yán)重呼吸衰竭(占22.0%)和膿毒血癥休克(占12.2%)。ARDSp和ARDSexp組的主要死亡原因相同。見表4。

表4 老年ARDS患者死亡主要原因Tab. 4 Causes of death in elderly ARDS patients(n, %)

討 論

Gattinoni等[2]發(fā)現(xiàn)ARDSexp組患者發(fā)病年齡比ARDSp組大17歲，而上海市ARDS協(xié)作組[8]則發(fā)現(xiàn)ARDSp組較ARDSexp組患者發(fā)病年齡大7歲，結(jié)果的差異可能與病例樣本的選擇有關(guān)。本研究顯示兩組患者年齡無顯著差異，可能因?yàn)閮H入選老年ARDS患者，一定程度上減小了年齡的差異。

致病因素可直接損傷肺血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞從而誘發(fā)炎癥反應(yīng)，也可激活多種炎癥細(xì)胞，釋放炎癥介質(zhì)間接損傷肺血管內(nèi)皮細(xì)胞或肺泡上皮細(xì)胞，最終導(dǎo)致肺間質(zhì)和肺泡水腫。臨床最常見的致病危險(xiǎn)因素包括重癥肺炎、膿毒癥、誤吸胃內(nèi)容物、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性重癥胰腺炎、手術(shù)創(chuàng)傷和淹溺等。本研究發(fā)現(xiàn)ARDSp組以重癥肺炎及誤吸最多見，分別占肺部誘因的77.6%及17.2%，其中誤吸所占比例較其他文獻(xiàn)[8]報(bào)道高，考慮為老年患者較容易發(fā)生誤吸而起?。环瓮庹T因中較多見的是膿毒癥、大手術(shù)后及急性重癥胰腺炎。

本研究發(fā)現(xiàn)ARDSexp組入選時(shí)的氧合指數(shù)稍高于ARDSp組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.147)；與文獻(xiàn)報(bào)道相似[2,9]。而上海市ARDS協(xié)作組[8]則發(fā)現(xiàn)ARDSexp組患者氧和指數(shù)顯著高于ARDSp組，并分析此差異可能原因：1)ARDSp患者本身肺部存在基礎(chǔ)病變，而ARDSexp患者可能原本肺部并無基礎(chǔ)病變；2)ARDSp以肺泡上皮細(xì)胞損傷及炎性滲出為主，使肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮廣泛損傷；而ARDSexp是全身性炎性反應(yīng)對(duì)肺的侵犯，早期以肺泡和間質(zhì)水腫及壓迫性肺不張為主，因此對(duì)肺功能影響相對(duì)較輕。

與Agarwal等[9]的結(jié)果類似，本組老年ARDS患者中，ARDSp組入選時(shí)SOFA評(píng)分顯著低于ARDSexp組(P=0.013)，可能是由于ARDSexp組患者全身性過度炎癥反應(yīng)在損傷肺的同時(shí)也損傷了其他臟器，而ARDSp組患者原發(fā)病變?cè)诜尾?，雖然肺也可作為全身性炎癥的始動(dòng)因素，但可能在尚未波及其他臟器時(shí)氧合已出現(xiàn)明顯下降。值得注意的是，雖然ARDSp組SOFA評(píng)分較低，但其病死率似乎稍高(58.6% vs 43.8%，P=0.289)，可能由于ARDSexp組患者慢性基礎(chǔ)疾病相對(duì)較少，免疫狀態(tài)相對(duì)較好，一旦原發(fā)病因去除，受累臟器功能可能得到逆轉(zhuǎn)。

兩組患者肺損傷評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分無顯著差異，平均住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間都相似，住院病死率也無顯著差異，與國(guó)外一項(xiàng)臨床薈萃分析的報(bào)道相同[10]。兩組患者死亡的主要原因都是多器官功能障礙綜合征和嚴(yán)重呼吸衰竭，因此對(duì)于老年ARDS患者，必須在行呼吸支持治療的同時(shí)兼顧多臟器功能衰竭的防治。

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