比麗克孜·艾克木，克比努爾·艾則孜

（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科，烏魯木齊 830000）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM）多見于30～40 歲的育齡期婦女，是一種常見的婦科疾病[1]。該病可引起婦女不孕等不適，嚴重干擾患者的生活質(zhì)量。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術發(fā)展，子宮內(nèi)膜異位癥的臨床治療亦隨之取得進展，但術后生育功能的恢復已成為廣大患者以及臨床醫(yī)生面臨的主要問題[2]。2006年8月至2010年8月新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科采用宮腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥并不孕癥患者62例，并對其進行了長期隨訪，均取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院住院治療的子宮內(nèi)膜異位癥并不孕癥患者62例，年齡23～39歲，中位年齡 31歲，BMI 22.7～27.9 kg·m-2，均經(jīng)病理檢查確診。不孕時間為1～7年，中位時間4.1年，其中原發(fā)性不孕19例，繼發(fā)性不孕43例。術前對所有患者進行評估，均排除其他原因所致的不孕。

1.2 治療方法

氣管插管全身麻醉，采用標準的三孔操作方法，腹腔鏡全面探查盆腔，在腹腔鏡探查下行臨床分期（r-AFS分期），分離盆腔粘連，恢復盆腔解剖結構。對合并卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫者行囊腫剝除術并重建卵巢或行異位病灶電凝術；對輸卵管粘連、傘端閉鎖者進行輸卵管整形術及造口術。然后行宮腔鏡檢查，按順序檢查子宮后壁、前壁、側(cè)壁、宮底、子宮角及輸卵管內(nèi)口，仔細觀察宮腔、內(nèi)膜的情況及輸卵管開口，對有內(nèi)膜增生或息肉者行診刮術，發(fā)現(xiàn)宮腔異常者行子宮中膈電切術或?qū)m腔粘連分離術。然后在腹腔鏡下行美藍通液術以了解輸卵管通暢情況，最后用大量生理鹽水沖洗盆腹腔。對手術中難以切除干凈的子宮內(nèi)膜異位癥病灶或者有損傷重要器官組織可能時，術后給予促性腺釋放激素激動劑（GnRH-a）3.75 mg 皮下注射，每 28 d 1 次，治療 3～6個月。分離粘連或切除子宮處理子宮血管及韌帶時，要注意輸尿管解剖，必要時術前在輸尿管內(nèi)放置輸尿管導管作為指示；術后應用防粘連制劑。

1.3 隨訪

術后每3～6個月定期隨訪（隨訪時間為2年），并進行婦科檢查和陰道超聲檢查。隨訪期間詢問患者臨床癥狀及治療效果，并對以下內(nèi)容詳細記錄，1）社會性資料：年齡、BMI。2）疾病診斷資料：病史、陰道超聲檢查、手術分期、輸卵管通暢情況、內(nèi)異癥病灶部位、術后是否接受助孕治療及術后妊娠時間等。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，率的比較采用χ2檢驗，有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素Logistic非條件回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 宮腹腔鏡手術情況

62例患者手術均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹，均無手術并發(fā)癥。手術時間為（47.9±16.8）min，住院時間為（6.37±2.18）d，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑為（6.42±3.51）cm。 r-AFS分期：異位癥Ⅰ-Ⅱ期 28例，Ⅲ-Ⅳ期34例。經(jīng)2年內(nèi)隨訪術后妊娠率為33.8%（21/62）。

2.2 術后妊娠率相關因素單因素分析結果

輸卵管通暢、r-AFS分期及接受助孕與患者術后妊娠率相關，為影響子宮內(nèi)膜異位癥不孕的主要因素，見表1。

表1 子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者術后妊娠率影響因素的單因素分析

2.3 術后妊娠率相關因素的多因素分析

將輸卵管通暢情況、r-AFS分期及術后接受助孕情況納入多因素logistc回歸分析，從偏回歸系數(shù)B值可以看出，對妊娠率的影響由大到小排列為術后接受助孕、輸卵管通暢及r-AFS分期。見表2。

表2 子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者術后妊娠率相關因素的多因素分析

3 討論

近年來，子宮內(nèi)膜異位癥有逐年升高的趨勢，嚴重影響婦女的生活質(zhì)量和生育，有30%～40%的患者合并不孕[3]。藥物治療雖能抑制病灶的生長，但由于病灶周圍有纖維粘連使藥物難以發(fā)揮作用，且對生理功能的恢復有一定的影響。腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快及治療針對性強的特點，這對于青年不孕患者的治療和恢復更為重要[4]。 有文獻[5]報道，單純腹腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜異位癥并不能減少術后復發(fā)率及提高受孕率，而術后藥物治療是減少術后復發(fā)、提高受孕率所必需的。GnRH-a是長效促性腺激素釋放激素，半衰期長，且穩(wěn)定性好。萬筱慧等[6]報道，子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者術后配合GnRH-a治療，妊娠率為50%。本研究結果顯示，腹腔鏡手術后患者聯(lián)合藥物治療最終術后妊娠率為33.8%,低于文獻[5]報道，考慮與本研究樣本量小或隨訪時間短有關。

腹腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜異位癥提高不孕患者的術后妊娠率是通過去除異位病灶、分離粘連、剝除卵巢巧克力囊腫等。術后聯(lián)合藥物治療，是目前公認治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的最佳方法。然而臨床上這部分患者接受微創(chuàng)手術后妊娠率仍偏低，給治療效果帶來一定的負面影響。本研究顯示：輸卵管通暢、r-AFS分期及接受助孕與患者術后妊娠率相關，為影響子宮內(nèi)膜異位癥不孕的因素。將輸卵管通暢情況、r-AFS分期及接受助孕情況納入多因素Logistic回歸分析，從偏回歸系數(shù)B值可以看出，對妊娠率的影響由大到小排列為術后接受助孕、輸卵管通暢、r-AFS分期。子宮內(nèi)膜異位癥使輸卵管不通導致盆腔內(nèi)器官及組織廣泛粘連，影響輸卵管蠕動，從而影響卵子的排出、撿拾和受精卵的輸送，如周圍組織病變嚴重，還可導致輸卵管傘端閉鎖。因此，術中常規(guī)行輸卵管亞甲藍通液術，特別是通液失敗并且輸卵管傘端未見堵塞者可行腔鏡下輸卵管插管；輸卵管傘端明顯堵塞者直接行輸卵管造口術。本研究結果顯示：術后是否接受助孕與術后的妊娠率存在相關性，12例患者接受人工助孕，其中8例妊娠，與未接受助孕的患者術后妊娠率相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 曾莉等[7]認為，輕微子宮內(nèi)膜異位癥患者術后可期待治療，中、重度者在保守手術后應采取積極措施，根據(jù)患者年齡和輸卵管通暢情況，進行促排卵+宮腔內(nèi)人工授精或體外受精－胚胎移植治療。

[1] 王琚,應小燕.影響子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者腹腔鏡手術后妊娠率的多因素分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（2）：108-110.

[2] 連蔚，洪桂珍，古偉文.宮腹腔鏡下行輸卵管插管通液術及斑馬導絲疏通術治療輸卵管阻塞性不孕癥的研究[J].新醫(yī)學，2009,40（8）：538-540.

[3] 張耀,潘長青,舒曉芳,等.腹腔鏡手術治療輸卵管阻塞性不孕合并子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分析[J].中國綜合臨床，2011，27（11）：1222-1223.

[4] 王群.腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕的臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥，2010，17（23）：3259-3260.

[5] 李麗，馬樹強，周曉梅，等.腹腔鏡術后聯(lián)合藥物GnRH-a治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥[J].中國醫(yī)刊，2009，44（4）：59-60.

[6] 萬筱慧，馬琳，肖福珍.腹腔鏡手術聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥 58例分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（8）：767-768.

[7] 曾莉，黃薇.腹腔鏡在女性不孕診治中的應用進展[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（3）：193-195.